Anda di halaman 1dari 14

Bab 6

INVESTIGASI OUTBREAK

DEFINISI
Outbreak adalah peningkatan insidensi kasus yang melebihi ekspektasi normal secara mendadak
pada suatu komunitas, di suatu tempat terbatas, misalnya desa, kecamatan, kota, atau institusi yang
tertutup (misalnya sekolah, tempat kerja, atau pesantren) pada suatu periode waktu tertentu (Gerst-
man, 1998; Last, 2001; Barreto et al., 2006). Hakikatnya outbreak sama dengan epidemi (wabah).
Hanya saja terma kata outbreak biasanya digunakan untuk suatu keadaan epidemik yang terjadi pada
populasi dan area geografis yang relatif terbatas. Area terbatas yang merupakan tempat terjadinya
outbreak disebut fokus epidemik. Alasan lain penggunaan terma outbreak sebagai pengganti epidemi
karena kata epidemi atau wabah berkonotasi gawat sehingga dapat menimbulkan kepanikan pada
masyarakat (Tomes, 2000). Kata epidemi tidak disukai oleh para pejabat sebab kejadian epidemi di
suatu wilayah dapat menampar muka pejabat yang bertanggung- jawab di wilayah tersebut. Karena
itu biasanya terma epidemi atau wabah diganti dengan terma yang lebih halus, yaitu outbreak
atau kejadian luar biasa (extra-ordinary events), disingkat KLB. Bahkan dalam bahasa Inggris juga
dikenal kata yang lebih eufemistik (halus) daripada outbreak, yaitu upsurge yang berarti
peningkatan suatu kejadian peristiwa secara tiba-tiba.
Gambar 6.1 menyajikan outbreak (epidemi) penyakit sebagai suatu fungsi dari waktu. Untuk
penyakit infeksi akut, misalnya kolera, epidemi bisa terjadi dalam tempo beberapa hari. Tetapi untuk
penyakit kronis, misalnya kanker paru, epidemi bisa terjadi dalam tempo beberapa tahun atau
dekade (Greenberg et al., 2005). Jika jumlah agen infeksi (misalnya, parasit) menurun drastis pasca
epidemi, sehingga jumlah kasus menurun, keadaan itu disebut epidemic fadeout.

Gambar 6.1 Timbulnya epidemi penyakit dengan berlangsungnya


waktu (Sumber: Greenberg et al., 2005)
Dalam menentukan outbreak/ epidemi perlu batasan yang jelas tentang komunitas, daerah,
dan waktu terjadinya peningkatan kasus. Untuk dapat dikatakan outbreak/ epidemi, jumlah kasus
tidak harus luar biasa banyak dalam arti absolut, melainkan luar biasa banyak dalam arti relatif, ketika
dibandingkan dengan insidensi biasa pada masa yang lalu, disebut tingkat endemis (Greenberg et al.,
2005). Segelintir kasus bisa merupakan epidemi jika muncul pada kelompok, tempat, dan waktu yang
tidak biasa. Ditemukannya dua kasus penyakit yang telah lama absen (misalnya, variola), atau
pertama kali invasi di suatu populasi dan wilayah (misalnya, HIV/ AIDS), dapat dikatakan epidemi, dan
otoritas kesehatan dapat mulai melakukan penyelidikan dan pengendalian terhadap epidemi itu
(Last, 2001).
Konsep epidemi berlaku untuk penyakit infeksi, penyakit non-infeksi, perilaku kesehatan,
maupun peristiwa kesehatan lainnya, misalnya epidemi kolera, epidemi SARS, epidemi gizi buruk
anak balita, epidemi merokok, epidemi stroke, epidemi Ca paru, dan sebagainya (Gerstman, 1998;
Last, 2001; Greenberg et al., 2005; Barreto et al., 2006). Contoh, tahun 1981 di Los Angeles dite-
mukan di kalangan pria homoseksual sejumlah kasus (disebut cluster) radang paru langka, yaitu
pneumonia pneumocystis carinii (kini pneumocystis jiroveci pneumonia). Meski hanya menyang-
kut segelintir kasus (rare events), peristiwa itu merupakan peristiwa luar biasa (extra-ordinary
events) yang dapat disebut epidemi, karena belum pernah dijumpai sebelumnya. Penyakit itu lalu
dikenal sebagai AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome).
Outbreak terjadi jika terdapat ketidakseimbangan antara penjamu, agen, dan lingkungan: (1)
Keberadaan patogen (agen yang menimbulkan penyakit) dalam jumlah cukup untuk menjangkiti
sejumlah individu; (2) Terdapat modus transmisi patogen yang cocok kepada individu-individu
rentan; (3) Terdapat jumlah yang cukup individu-individu rentan yang terpapar oleh patogen
(Greenberg et al., 2005).

ALASAN MELAKUKAN INVESTIGASI OUTBREAK


Jika terjadi outbreak maka pihak berwewenang melakukan investigasi outbreak secara retrospektif
dan/ atau prospektif (apabila outbreak masih berlangsung) dengan alasan: (1) Mencegah bertam-
bahnya kasus dari outbreak sekarang; (2) Mencegah outbreak di masa mendatang, dengan cara
memperbaiki program kesehatan, sistem surveilans, dan sistem kesehatan; (3) Menerapkan sistem
surveilans (investigasi outbreak merupakan bagian dari sistem surveilans); (4) Mempelajari penyakit
baru; (5) Mempelajari aspek baru dari penyakit lama; (6) Memberi keyakinan kepada publik bahwa
telah diambil langkah-langkah yang diperlukan untuk mengatasi outbreak, agar tidak terjadi situasi
panik; (7) Minimalisasi disrupsi ekonomi dan sosial akibat outbreak; (8) Mengajarkan apa dan bagai-
mana epidemiologi (karena sesungguhnya investigasi outbreak merupakan prototipe epidemiologi,
mencakup epidemiologi deskriptif, epidemiologi analitik, dan penerapan hasil studi untuk mengen-
dalikan dan mencegah penyakit).

TUJUAN INVESTIGASI OUTBREAK


Intinya, investigasi outbreak dilakukan untuk dua tujuan: (1) Mengetahui penyebab outbreak; (2)
Menyetop outbreak sekarang dan mencegah outbreak di masa mendatang (Greenberg et al., 2005).
Tujuan khusus investigasi outbreak adalah mengidentifikasi: (1) Agen kausa outbreak; (2) Cara
transmisi; (3) Sumber outbreak; (4) Carrier; (5) Populasi berisiko; (6) Paparan yang menyebabkan
penyakit (faktor risiko).

LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI OUTBREAK


Tabel 6.1 menyajikan 7 langkah investigasi outbreak. Perhatikan, jumlah langkah dan sekuensi
investigasi outbreak bisa bervariasi, tetapi intinya mencakup prinsip seperti disajikan Tabel 6.1.

Tabel 5.1 Langkah-langkah investigasi outbreak


1 Identifikasi outbreak
2 Investigasi kasus
3 Investigasi kausa
4 Langkah pencegahan dan pengendalian
5 Studi analitik (jika perlu)
6 Komunikasikan temuan
7 Evaluasi dan teruskan surveilans

Langkah pencegahan kasus dan pengendalian outbreak dapat dimulai sedini mungkin (do early)
setelah tersedia informasi yang memadai. Bila investigasi outbreak telah memberikan fakta yang jelas
mendukung hipotesis tentang kausa outbreak, sumber agen infeksi, dan cara transmisi yang
menyebabkan outbreak, maka upaya pengendalian dapat segera dimulai tanpa perlu menunggu
pengujian hipotesis oleh studi analitik yang lebih formal.

2
1. Identifikasi outbreak

Outbreak adalah peningkatan kejadian kasus penyakit yang lebih banyak daripada ekspektasi normal
di di suatu area atau pada suatu kelompok tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Informasi
tentang potensi outbreak biasanya datang dari sumber-sumber masyarakat, yaitu laporan pasien
(kasus indeks), keluarga pasien, kader kesehatan, atau warga masyarakat. Tetapi informasi tentang
potensi outbreak bisa juga berasal dari petugas kesehatan, hasil analisis data surveilans, laporan
kematian, laporan hasil pemeriksaan laboratorium, atau media lokal (suratkabar dan televisi).
Hakikatnya outbreak merupakan deviasi (penyimpangan) dari keadaan rata-rata insidensi
yang konstan dan melebihi ekspektasi normal Karena itu outbreak ditentukan dengan cara
membandingkan jumlah kasus sekarang dengan rata-rata jumlah kasus dan variasinya di masa lalu
(minggu, bulan, kuartal, tahun). Besar deviasi yang masih berada dalam ekspektasi normal bersifat
arbitrer, tergantung dari tingkat keseriusan dampak yang diakibatkan bagi kesehatan masyarakat di
masa yang lalu. Sebagai ancar-ancar kuantitatif, pembuat kebijakan dapat menggunakan mean+3SD
sebagai batas untuk menentukan keadaan outbreak. Batas mean+/- 3SD lazim digunakan dalam
biostatistik untuk menentukan observasi ekstrim yang disebut outlier (Duffy dan Jacobsen, 2001),
jadi suatu kondisi yang sesuai dengan definisi epidemi/ outbreak.
Sumber data kasus untuk menenetukan terjadinya outbreak: (1) Catatan surveilans dinas
kesehatan; (2) Catatan morbiditas dan mortalitas di rumah sakit; (3) Catatan morbiditas dan
mortalitas di puskesmas; (4) Catatan praktik dokter, bidan, perawat; (5) Catatan morbiditas upaya
kesehatan sekolah (UKS).
Contoh 1, salah satu bakteria yang paling sering menyebabkan klaster penyakit adalah
Escherechia coli O157:H7. Andaikan Juni 2007 terdapat 52 kasus Escherichia coli. Data jumlah kasus
per bulan dalam setahun terakhir disajikan Gambar 6.2. Apakah terjadi outbreak? Jawab: Dari data
dapat dihitung Mean= 14.3. SD= 5.7. Mean+3SD= 14.3* 3(5.7)= 31.4. Pada Juni 2007 terdapat 52
kasus, lebih banyak daripada ekspektasi normal= 31.4 kasus. Jadi Juni 2007 terjadi outbreak E. coli.
60
Jumlah kasus

50

40

30

20

10

0
J J A S O N D J F M A M J
2006 2007
Bulan dan tahun
Gambar 6.2 Outbreak kasus Escherichia coli O157:H7

Contoh 2, Juni 2006 di Tangerang (Indonesia) dilaporkan kasus flu yang menjangkiti sebuah
keluarga. Dalam tempo dua minggu 8 anggota keluarga menunjukkan gejala klinis infeksi flu burung,
mencakup demam, batuk, sakit tenggorok, nyeri otot. Beberapa di antaranya menunjukkan gejala
lebih berat, yaitu infeksi mata, pneumonia, distres pernapasan akut. Hapusan mukosa hidung dan
tenggorok diambil oleh petugas DepKes beberapa hari setelah timbul gejala klinis dan dikirim ke
laboratorium untuk pemeriksaan kultur. Hasilnya menunjukkan terdapat virus H5N1. Apakah telah
terjadi outbreak? Ya. Kenaikan sebesar 8 kasus flu burung dalam contoh di atas menunjukkan tengah
terjadi outbreak. Kenaikan lebih dari dua kasus baru penyakit pada populasi di suatu tempat yang
sebelumnya tidak pernah ada kasus dapat dikatakan outbreak (Last, 2001).
Perhatian, kenaikan jumlah kasus saja belum tentu mengisyaratkan outbreak. Terdapat
sejumlah faktor yang bisa menyebabkan jumlah kasus tampak meningkat: (1) Variasi musim
(misalnya, diare meningkat pada musim kemarau ketika air bersih langka) (2) Perubahan dalam
pelaporan kasus; (3) Perubahan definisi kasus (makin inklusif, makin banyak jumlah kasus); (4) Perba-
ikan dalam prosedur diagnostik (makin sensitif, makin banyak jumlah kasus); (5) Kesalahan diagnosis
(misalnya, kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium); (6) Peningkatan kesadaran petugas kesehatan
(meningkatkan intensitas pelaporan); (7) Media yang memberikan informasi bias dari sumber yang
tidak benar (menimbulkan false alert).
Terjadinya outbreak dan teridentifikasinya sumber dan kausa outbreak perlu ditanggapi
dengan tepat. Jika terjadi kenaikan signifikan jumlah kasus sehingga disebut outbreak, maka pihak
dinas kesehatan yang berwewenang harus membuat keputusan apakah akan melakukan investigasi
outbreak. Sejumlah faktor mempengaruhi dilakukan atau tidaknya investigasi outbreak: (1)
Keparahan penyakit; (2) Potensi untuk menyebar; (3) Pertimbangan politis; (4) Perhatian dan
tekanan dari masyarakat; (5) Ketersediaan sumber daya. Beberapa penyakit menimbulkan manifes-
tasi klinis ringan dan akan berhenti dengan sendirinya (self-limiting diseases), misalnya flu biasa.
Implikasinya, tidak perlu dilakukan investigasi outbreak maupun tindakan spesifik terhadap
outbreak, kecuali kewaspadaan. Tetapi outbreak lainnya akan terus berlangsung jika tidak ditanggapi
dengan langkah pengendalian yang tepat. Sejumlah penyakit lain menunjukkan virulensi tinggi,
mengakibatkan manifestasi klinis berat dan fatal, misalnya flu burung. Implikasinya, sistem
kesehatan perlu melakukan investigasi outbreak dan mengambil langkah-langkah segera dan tepat
untuk mencegah penyebaran lebih lanjut penyakit itu.

2. Investigasi kasus

DEFINISI KASUS Peneliti melakukan verifikasi apakah kasus-kasus yang dilaporkan telah didiagnosis
dengan benar (valid). Peneliti outbreak mendefinisikan kasus dengan menggunakan seperangkat
kriteria sebagai berikut: (1) Kriteria klinis (gejala, tanda, onset); (2) Kriteria epidemiologis (karakteris-
tik orang yang terkena, tempat dan waktu terjadinya outbreak); (3) Kriteria laboratorium (hasil kultur
dan waktu pemeriksaan) (Bres, 1986).
Definisi kasus harus valid (benar), baku, dan sebaiknya seragam. Definisi kasus yang baku dan
seragam penting untuk memastikan bahwa setiap kasus didiagnosis dengan cara yang sama,
konsisten, tidak tergantung pada siapa yang mengidentifikasi kasus, maupun di mana dan kapan
kasus tersebut terjadi. Definisi kasus yang baku memungkinkan dilakukannya perbandingan jumlah
kasus penyakit yang terjadi di suatu waktu atau tempat dengan jumlah kasus yang terjadi di waktu
atau tempat lainnya. Sebagai contoh, dengan definsi kasus baku dapat dibandingkan jumlah kasus
Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi pada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasus
pada Februari 2010 di kota itu. Demikian pula dapat dibandingkan jumlah kasus DBD yang terjadi
pada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasus pada Januari 2010 di Jakarta. Dengan definisi
kasus standar, maka jika ditemukan perbedaan jumlah kasus maka merupakan perbedaan yang
sesungguhnya, bukan karena perbedaan dalam mendiagnosis (CDC, 2010a). Penggunaan definisi
kasus seperti yang direkomendasikan Standar Surveilans WHO memungkinkan pertukaran informasi
tentang kejadian penyakit-penyakit secara internasional.
Dengan menggunakan definisi kasus, maka individu yang diduga mengalami penyakit akan
dimasukkan dalam salah satu klasifikasi kasus. Berdasarkan tingkat ketidakpastian diagnosis, kasus
dapat diklasifikasikan menjadi: (1) kasus suspek (suspected case, syndromic case), (2) kasus mungkin
(probable case, presumptive case), dan (3) kasus pasti (confirmed case, definite case). Tabel 6.2
menyajikan klasifikasi kasus menurut kriteria pemeriksaan klinis, epidemiologis, dan laboratoris.
Tabel 6.2 Klasifikasi kasus menurut kriteria pemeriksaan klinis, epidemiologis, dan
laboratoris
Klasifikasi kasus Kriteria
Kasus suspek Tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti
(suspected case, epidemiologi, tetapi tidak terdapat bukti laboratorium yang
syndromis case) menunjukkan tengah atau telah terjadi infeksi (bukti
laboratorium negatif, tidak ada, atau belum ada)
Kasus mungkin Tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti
(probable case, epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah
presumptive case) tetapi belum pasti, yang menunjukkan tengah atau telah terjadi
infeksi (misalnya, bukti dari sebuah tes serologis tunggal)
Kasus pasti Terdapat bukti pasti laboratorium (serologis, biokimia,
(confirmed case, bakteriologis, virologis, parasitologis) bahwa tengah atau telah
definite case) terjadi infeksi, dengan atau tanpa kehadiran tanda, gejala klinis,
atau bukti epidemiologis
Sumber: Bres (1986)

Klasifikasi kasus bersifat dinamis, bisa berubah dan direvisi selama investigasi seiring dengan
adanya tambahan informasi baru tentang sumber, modus transmisi, agen etiologi. Tabel 6.3
menyajikan contoh definisi kasus kolera menurut WHO.

Tabel 6.3 Definisi kasus kolera menurut WHO

KOLERA
Deskripsi kasus klinis
Pada area tidak terdapat penyakit kolera:
Dehidrasi berat atau kematian karena diare cair akut pada seorang pasien berusia 5 tahun atau lebih
Pada area endemis kolera:
Diare cair akut, dengan atau tanpa muntah pada seorang pasien berusia 5 tahun atau lebih
Pada area epidemi kolera:
Diare cair akut, dengan atau tanpa muntah, pada pasien
Kriteria laboratorium untuk diagnosis:
Isolasi Vibrio cholera O1 atau O139 dari tinja pada pasien dengan diare.
Klasifikasi kasus
Kasus suspek (suspect case): Kasus yang memenuhi definisi kasus klinis
Kasus mungkin (probable case): Tidak berlaku
Kasus pasti (confirmed case): Kasus suspek yang dikonfirmasi dengan hasil tes laboratorium
Catatan:
Kolera tidak terjadi pada anak balita. Memasukkan semua kasus diare cair akut pada kelompok usia 2-4 tahun
ke dalam pelaporan akan menurunkan spesifisitas pelaporan (banyak positif palsu). Untk keperluan
manajemen kasus diare cair akut di area epidemi kolera, semua pasien dengan diare cair akut hendaknya
diklasifikasikan sebagai kasus suspek. Hanya kasus pasti yang harus dilaporkan kepada WHO.
Sumber: WHO, 1999

Klasifikasi kasus (yang berbeda tingkat kepastiannya tersebut) memungkinkan dilakukannya


upaya untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pelaporan. Kasus suspek bersifat sensitif
tetapi kurang spesifik, dengan tujuan mengurangi negatif palsu. Kasus mungkin dan kasus pasti
bersifat lebih sensitif dan lebih spesifik daripada kasus suspek, dengan tujuan mengurangi positif
palsu. Petugas kesehatan di tingkat pelayanan primer minimal harus mampu mendiagnosis kasus
suspek. Tergantung fasilitas laboratorium dan jenis penyakit, petugas kesehatan di tingkat pelayanan
primer pada umumnya hanya mampu mendiagnosis kasus suspek atau kasus mungkin. Tetapi untuk
penyakit tertentu, sebagian puskesmas dapat mendiagnosis kasus pasti, misalnya malaria dan
tuberkulosis paru. Demikian pula pada umumnya fasilitas pelayanan kesehatan sekunder (RS) yang
memiliki fasilitas laboratorium mampu mendiagnosis kasus pasti. Tetapi untuk penyakit tertentu,
misalnya kasus infeksi H5N1, hanya rumah sakit tertentu mampu mendiagnosis kasus pasti..

PENEMUAN KASUS Kasus pertama yang dilaporkan (kasus indeks) belum tentu sama dengan kasus
primer, yaitu kasus pertama dalam komunitas. Kasus pertama yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan biasanya hanya merupakan sebagian kecil dari seluruh jumlah kasus yang ada (tip of the
iceberg, puncak gunung es). Karena itu, setelah mendefinisikan kasus, langkah investigasi
selanjutnya adalah mencari kasus (case finding). Tujuan penemuan kasus: (1) Mengetahui luas
outbreak; (2) Mengetahui populasi berisiko; (3) Mengidentifikasi kasus sekunder (kemungkinan
penyebaran dari orang ke orang); (4) Mengidentifikasi sumber-sumber infeksi; (5) Mengidentifikasi
kontak dengan kasus terinfeksi.
Untuk menemukan kasus-kasus lainnya, peneliti outbreak dianjurkan untuk menggunakan
sebanyak mungkin sumber informasi: (1) Surveilans aktif dan survei khusus (para peneliti dikirimkan
ke daerah yang terkena outbreak untuk mengumpulkan berbagai informasi tentang kondisi-kondisi
spesifik tertentu dari pelapor potensial, dokter, rumah sakit, sekolah, dan lain-lain); (2) Surveilans
pasif (mengandalkan laporan rutin oleh petugas kesehatan tentang penyakit-penyakit yang harus
dilaporkan); (3) Pengembangan informasi kasus yang diperoleh dari media (berita yang dilansir
media ditanggapi dengan mengecek kasus di lapangan).

3. Investigasi kausa

WAWANCARA DENGAN KASUS Intinya, tujuan wawancara dengan kasus dan nara sumber terkait
kasus adalah untuk menemukan kausa outbreak. Dengan menggunakan kuesioner dan formulir
baku, peneliti mengunjungi pasien (kasus), dokter, laboratorium, melakukan wawancara dan doku-
mentasi untuk memperoleh informasi berikut: (1) Identitas diri (nama, alamat, nomer telepon jika
ada); (2) Demografis (umur, seks, ras, pekerjaan); (3) Kemungkinan sumber, paparan, dan kausa; (4)
Faktor-faktor risiko; (5) Gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus, catat tanggal onset gejala
untuk membuat kurva epidemi, catat komplikasi dan kematian akibat penyakit); (6) Pelapor (berguna
untuk mencari informasi tambahan dan laporan balik hasil investigasi). Pemeriksaan klinis ulang perlu
dilakukan terhadap kasus yang meragukan atau tidak didiagnosis dengan benar (misalnya, karena
kesalahan pemeriksaan laboratorium).
Informasi tentang masing-masing kasus yang diwawancara/ ditemui dimasukkan dalam
tabel outbreak (=line listing). Dalam tabel outbreak, variabel-variabel tentang informasi kasus
diletakkan pada kolom, sedang urutan kasus diletakkan pada baris. Ikhtisar informasi tentang kasus
yang dicatat dalam tabel outbreak berguna untuk merumuskan teori/ hipotesis tentang sumber,
kausa, dan cara penyebaran penyakit.

EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF. Tujuan epidemiologi deskriptif adalah mendeskripsikan frekuensi dan


pola penyakit pada populasi menurut karakteristik orang, tempat, dan waktu. Dengan menghitung
jumlah kasus, menganalisis waktu, incidence rate, dan risiko, peneliti outbreak mendeskripsikan
distribusi kasus menurut orang, tempat, dan waktu, menggambar kurva epidemi, mendeskripsikan
kecenderungan (trends) kasus sepanjang waktu, luasnya daerah outbreak, dan populasi yang terkena
outbreak. Dengan epidemiologi deskriptif peneliti outbreak bisa mendapatkan menduga kausa dan
sumber outbreak.

Tabulasi. Langkah pertama, peneliti mendeskripsikan data epidemi menurut karakteristik orang
(kasus). Peneliti mempelajari perbedaan risiko kelompok-kelompok populasi yang terkena outbreak
berdasarkan karakteristik umur, gender, ras, pekerjaan, kelas sosial, status kesehatan, dan sebagai-
nya. Distribusi risiko (dengan kata lain, Attack Rate) berbagai kelompok ditampilkan dalam tabel.
Kurva epidemi. Langkah kedua, peneliti mendeskripsikan data outbreak menurut waktu, dengan
membuat kurva epidemi. Kurva epidemi adalah grafik yang menghubungkan tanggal onset atau
masa inkubasi penyakit pada sumbu X dan jumlah kasus penyakit pada sumbu Y. Manfaat kurva
epidemi: (1) Memberikan petunjuk tentang agen infeksi dan masa inkubasi; (2) Mengisyaratkan
besarnya masalah dan perjalanan waktu outbreak; (3) Menunjukkan pola penyebaran (yakni, sumber
bersama, kontinu, atau propagasi); (4) Menunjukkan posisi populasi berisiko dalam perjalanan waktu
epidemi; (5) Dapat dilakukan stratifikasi menurut tempat (tempat tinggal, tempat kerja, sekolah),
atau karakteristik individu (umur, gender, ras, dan sebagainya), sehingga memungkinkan peneliti
untuk mempelajari variasi onset menurut tempat dan karakteristik orang; (6) Membantu peneliti
dalam melakukan monitoring dan evaluasi; (7) Memberikan petunjuk tambahan (misalnya, adanya
outlier).
Dalam menganalisis sebuah kurva epidemi, faktor-faktor berikut perlu diperhatikan untuk
membantu menafsirkan outbreak: (1) pola keseluruhan epidemi; (2) periode waktu orang terpapar;
(3) keberadaan outlier.
Dengan menggunakan kurva epidemi dapat dilihat pola penyebaran patogen, sehingga dapat
dibedakan 3 jenis utama outbreak: (1) Common-source outbreak (point-source outbreak), (2) Conti-
nual-source outbreak, dan (3) Propagated (person-to-person, progressive) outbreak. Gambar 6.3
menyajikan kurva epidemi sebuah common-source outbreak, ditandai oleh peningkatan jumlah kasus
dengan tajam, lalu menurun perlahan-lahan.
Jumlah kasus

Tanggal
Gambar 6.3 Common-source outbreak

Common source outbreak terjadi jika agen penyebab ditularkan kepada orang-orang yang
terjangkit dari sumber yang sama pada saat yang sama, selama periode waktu yang terbatas
(pendek), biasanya selama satu masa inkubasi, biasanya terjadi pada satu tempat. Bentuk kurva ini
umumnya meningkat dengan tajam dan memiliki puncak yang tegas, disusul dengan penurunan
secara gradual. Kadang-kadang, sejumlah kasus tampak seperti gelombang yang menyusul sumber
titik selama satu masa inkubasi atau interval waktu. Penularan ini disebut point source with
secondary transmission sumber titik dengan penularan sekunder .
Contoh: sekelompok tamu yang menghadiri kenduri di suatu desa dan dengan waktu
bersamaan menyantap makanan yang terkontaminasi patogen (misalnya, tempe bongkrek yang
mengandung aflatoksin), lalu jatuh sakit, maka dapat terjadi common-source outbreak. Pada umum-
nya outbreak karena makanan (foodborne disease outbreak) merupakan point-source outbreak,
sebab paparan patogen terjadi pada waktu yang sama dan berlangsung selama periode waktu yang
terbatas (singkat). Gambar 6.4 menunjukkan outbreak penyakit gastro-intestinal akibat kontaminasi
makanan dari sebuah paparan tunggal. Meskipun ada dua buah outlier pada data, tetapi kurva
epidemi dengan jelas menunjukkan sebuah outbreak selama periode waktu yang terbatas, dan
bentuk kurva yang mencerminkan karakteristik paparan dari sebuah sumber tunggal.
Puncak
Peningkatan
tajam

Kasus

Waktu onset

Gambar 6.4 Kasus penyakit gastro-intestinal karena makanan


menurut waktu onset (dimulainya gejala klinis)

Continual-source outbreak terjadi jika sumber outbreak terus terkontaminasi, individu rentan
terus terpapar sumber tersebut, sehingga penularan terus berlangsung. Paparan terhadap sumber
infeksi yang berkepanjangan bisa berlangsung lebih dari satu masa inkubasi. Gambar 6.5 menyajikan
kurva epidemi continual-source outbreak, dengan karakteristik peningkatan kasus secara gradual lalu
mendatar.
Jumlah kasus

Tanggal onset
Gambar 6.5 Continual-source outbreak

Gambar 6.6 menyajikan contoh terkenal outbreak kolera di London yang diselidiki oleh
Bapak Epidemiologi John Snow. Kolera menyebar dari sumber air minum selama periode waktu
yang panjang. Perhatikan bahwa umumnya masa inkubasi kolera adalah 1-3 hari. Tetapi karena
penduduk di kota itu terus-menerus menggunakan air yang terkontaminasi, maka durasi outbreak
terjadi selama lebih dari sebulan.

Sumber outbreak
disingkirkan tanggal
8 September
Kasus

Oktober
Tanggal onset
Gambar 6.6 Kasus kolera menurut tanggal onset
Propagated (person-to-person, progressive) outbreak terjadi jika sebuah kasus penyakit
berperan sebagai sumber infeksi bagi kasus-kasus berikutnya, dan kasus-kasus berikutnya berperan
sebagai sumber infeksi bagi kasus berikutnya lagi, bisa terjadi pada berbagai tempat. Gambar 6.7
menyajikan kurva epidemi person-to-person outbreak. Bentuk kurva terdiri dari sejumlah puncak,
dipisahkan oleh masa inkubasi, mencerminkan jumlah kasus yang meningkat melalui kontak orang
ke orang, hingga tidak terdapat lagi orang yang rentan atau dimulainya upaya pengendalian.
. Jumlah kasus

Tanggal onset
Gambar 6.7 Propagation (person-to-person) outbreak (Sumber: Giesecke, 2002)

Gambar 6.8 menyajikan contoh infeksi campak yang mengakibatkan propagated outbreak
dengan penularan dari anak ke anak. Gambar 8 menunjukkan sebuah kasus indeks disusul sejumlah
kasus yang meningkat secara eksponensial (deret ukur). Campak terjadi karena kontak orang ke
orang, dengan masa inkubasi rata-rata 10 hari (7-18 hari).

Beberapa
puncak
Kasus

Kasus
indeks

Maret
Mei Juni
Tanggal onset

Gambar 6.8 Kasus campak menurut tanggal onset

Mengapa perlu menggambar kurva epidemi? Kurva epidemi berguna untuk memperkirakan
tanggal paparan dan masa inkubasi dari penyakit yang diduga sebagai kausa outbreak. Dalam
epidemiologi penyakit infeksi, masa inkubasi adalah interval waktu sejak patogen melakukan infeksi
hingga onset gejala dan tanda klinis. Penyakit yang berbeda mempunyai masa inkubasi yang berbe-
da. Tetapi masa inkubasi sebuah penyakit tidak persis, sehingga biasanya disajikan dalam rata-rata,
serta kisaran minimum dan maksimum.
Masa inkubasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor: (1) Waktu yang diperlukan patogen untuk
melakukan replikasi dan mencapai critical mass klinis penyakit (ciritcal mass adalah koleksi
patogen dalam jumlah yang cukup banyak untuk dapat menimbulkan manifestasi klinis penyakit;
makin pendek waktu menuju critical mass, makin pendek masa inkubasi); (2) Tempat dalam tubuh
bagi patogen untuk mereplikasi (patogen masuk ke dalam tubuh melalui portal of entry dan masuk
ke dalam sel melalui cell entry; makin mudah mencari tempat replikasi, makin pendek masa inku-
basi); (3) Dosis patogen (agen infeksi) yang diterima saat infeksi (makin besar dosis patogen, makin
pendek masa inkubasi). Gambar 6.9 dengan jelas memberikan informasi tentang sumber outbreak.
Pertama, penyakit yang menyebabkan outbreak memiliki sumber yang sama (common-source
outbreak). Masa inkubasi, yaitu saat pertama kali terpapar oleh patogen yang berasal dari suatu
sumber patogen hingga dimulai tanda dan gejala klinis, berkisar antara 14 hingga 21 hari, dengan
rata-rata 18 hari. Masa inkubasi terpendek adalah 14 hari, yaitu waktu sejak pertama kali terpapar
oleh sumber patogen hingga terjadinya kasus primer. Masa inkubasi terpanjang adalah 21 hari, yaitu
waktu sejak pertama kali terpapar oleh sumber patogen hingga terjadinya kasus terakhir. Sedang
waktu rata-rata adalah 18 hari, yaitu waktu sejak pertama kali terpapar sumber patogen hingga
puncak kasus.
Maksimum inkubasi = 21 hari
Puncak
Rata-rata waktu inkubasi = 18 hari
10
9
Kemungkinan

8
7
Kasus

6
waktu paparan

5
4
3
2
1
Minimum inkubasi = 14 hari
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Hari

Gambar 6.9 Memperkirakan tanggal paparan dan masa inkubasi

Spot map. Langkah ketiga, peneliti mendeskripsikan karakteristik data epidemi menurut karakteristik
tempat, biasanya dalam bentuk peta lokasi, disebut spot map. Spot map memberikan informasi
tentang luas daerah geografis yang terkena, lokasi kasus, sumber outbreak, tempat-tempat berisiko.
Dengan spot map dapat dideskripsikan kedekatan (klaster) kasus dengan sumber-sumber yang dapat
tercemar oleh patogen/ agen infeksi, seperti suplai air minum, restauran, dapur umum, tempat
penampungan pengungsi, ruang sekolah, tempat kerja, dan sebagainya.
.

Sungai Kasus pasti


Sapi Kasus mungkin Peternakan sapi Sumber air minum

Sungai
Merawu

Gambar 6.10Spot map tentang daerah terkena, lokasi


kasus, dan sumber outbreak
Contoh, Gambar 6.10 menyajikan data hipotetis (perumpamaan) yang dideskripsikan ke
dalam sebuah spot map tentang outbreak diare Juni-Juli 2007 di kecamatan Mojosongo, kabupaten
Boyolali (Jawa Tengah). Spot map memeragakan letak klaster diare yang berdekatan dengan sumber
air minum dan kelompok peternakan sapi, sehingga menimbulkan hipotesis bahwa limbah kotoran
dari peternakan sapi telah mencemari sumber air minum penduduk kecamatan tersebut

Merumuskan hipotesis Pada tahap ini penyelidik outbreak dapat merumuskan hipotesis tentang
kausa dan sumber outbreak dengan lebih akurat daripada hipotesis yang ada pada benak peneliti
ketika memulai investigasi outbreak. Hipotesis tersebut menyatakan patogen/ agen infeksi, sumber
patogen/ agen infeksi, modus transmisi, dan paparan yang berhubungan dengan penyakit. Hipotesis
dirumuskan sedemikian rupa sehingga dapat diuji. Tetapi tidak jarang fakta yang ditemukan telah
begitu mencolok mata mendukung hipotesis (hati-hati!...mata jangan sampai tercolok), sehingga
pengujian hipotesis dengan studi epidemiologi analitik yang lebih formal tidak diperlukan.

4. Melakukan pencegahan dan pengendalian

Bila investigasi kasus dan kausa telah memberikan fakta di pelupuk mata tentang kausa, sumber, dan
cara transmisi, maka langkah pengendalian hendaknya segera dilakukan, tidak perlu melakukan studi
analitik yang lebih formal. Prinsipnya, makin cepat respons pengendalian, makin besar peluang
keberhasilan pengendalian. Makin lambat repons pengendalian, makin sulit upaya pengendalian,
makin kecil peluang keberhasilan pengendalian, makin sedikit kasus baru yang bisa dicegah.
Prinsip intervensi untuk menghentikan outbreak sebagai berikut: (1) Mengeliminasi sumber
patogen; (2) Memblokade proses transmisi; (3) Mengeliminasi kerentanan (Greenberg et al., 2005;
Aragon et al., 2007). Sedang eliminasi sumber patogen mencakup: (1) Eliminasi atau inaktivasi pato-
gen; (2) Pengendalian dan pengurangan sumber infeksi (source reduction); (3) Pengurangan kontak
antara penjamu rentan dan orang atau binatang terinfeksi (karantina kontak, isolasi kasus, dan seba-
gainya); (4) Perubahan perilaku penjamu dan/ atau sumber (higiene perorangan, memasak daging
dengan benar, dan sebagainya); (5) Pengobatan kasus.
Blokade proses transmisi mencakup: (1) Penggunaan peralatan pelindung perseorangan
(masker, kacamata, jas, sarung tangan, respirator); (2) Disinfeksi/ sinar ultraviolet; (3) Pertukaran
udara/ dilusi; (4) Penggunaan filter efektif untuk menyaring partikulat udara; (5) Pengendalian
vektor (penyemprotan insektisida nyamuk Anopheles, pengasapan nyamuk Aedes aegypti,
penggunaan kelambu berinsektisida, larvasida, dan sebagainya).
Eliminasi kerentanan penjamu (host susceptibility) mencakup: (1) Vaksinasi; (2) Pengobatan
(profilaksis, presumtif); (3) Isolasi orang-orang atau komunitas tak terpapar (reverse isolation); (4)
Penjagaan jarak sosial (meliburkan sekolah, membatasi kumpulan massa).

5. Melakukan studi analitik (jika perlu)

Dalam investigasi outbreak, tidak jarang peneliti dihadapkan kepada teka-teki menyangkut sejumlah
kandidat agen penyebab. Fakta yang diperoleh dari investigasi kasus dan investigasi kausa kadang
belum memadai untuk mengungkapkan sumber dan kausa outbreak. Jika situasi itu yang terjadi,
maka peneliti perlu melakukan studi analitik yang lebih formal. Desain yang digunakan lazimnya
adalah studi kasus kontrol atau studi kohor retrospektif. Seperti desain studi epidemiologi analitik
lainnya, studi analitik untuk investigasi outbreak mencakup: (1) pertanyaan penelitian; (2) signi-
fikansi penelitian; (3) desain studi; (4) subjek; (5) variabel-variabel; (6) pendekatan analisis data; (7)
interpretasi dan kesimpulan.
Contoh, 75 orang menghadiri sebuah acara kenduri di sebuah desa. Terdapat 5 jenis
makanan dihidangkan. Esok harinya mulai berjatuhan sejumlah kasus penyakit, sehingga disimpul-
kan terjadi outbreak karena makanan terkontaminasi (foodborne disease). Makanan mana dari ke 4
jenis tersebut yang mengandung agen kausal dan merupakan penyebab outbreak? Karena sebagian
besar kasus telah terjadi, maka peneliti melakukan studi kohor retrospektif untuk menjawab perta-
nyaan tersebut. Data yang dikumpulkan disajikan dalam Tabel 6.4.
Tabel 6.4 Mengidentifikasi kausa outbreak, dengan menghitung Risiko Relatif (RR) hasil
dari studi kohor retrospektif
Makan Tidak makan

Jenis Sakit Sehat Total Attack Sakit Sehat Total Attack RR


maka Rate Rate
nan (%) (%)

A 29 17 46 63 17 12 29 59 1.07
B 26 17 43 60 20 12 32 62 0.97
C 16 7 23 70 30 22 52 58 1.21
D 2 2 4 50 44 27 71 62 0.81
E 43 11 54 80 3 18 21 14 5.71

Penyebab outbreak dapat dianalisis dengan tabulasi silang untuk menghitung Risiko Relatif
(RR dan CI95%) untuk studi kohor, dan Odds Ratio (OR dan CI95%) untuk studi kasus kontrol. Dalam
contoh kasus ini, peneliti melakukan studi kohor retrospektif, sehingga analisis data dilakukan dengan
menghitung RR untuk masing-masing jenis makanan. Prinsipnya, jenis makanan dengan RR (atau OR)
tertinggi merupakan penyebab outbreak yang paling mungkin.
Tabel 16.3 dengan jelas menunjukkan jenis makanan E memiliki RR tertinggi (5.71). Artinya,
makan jenis makanan E meningkatkan risiko penyakit sebesar 5.7 kali daripada tidak makan jenis
makanan itu. Dengan RR tertinggi, maka dapat disimpulkan jenis makanan E adalah penyebab
outbreak paling mungkin. Perhatikan analisis tentang risiko relatif dilakukan untuk masing-masing
jenis makanan secara terpisah. Dengan kata lain, Tabel 16.3 tidak menganalisis kemungkinan inter-
aksi antar jenis makanan. Interaksi (modikasi efek) adalah pengubahan efek paparan sebuah faktor
terhadap penyakit menurut tingkat paparan faktor lain yang disebut effect modifier (pengubah
efek).
Modifikasi efek adalah efek bersama (joint effect) antara dua atau lebih variabel terhadap
suatu variabel dependen yang membuat efek masing-masing variabel independen itu jika hadir
bersama berbeda dengan efek variabel independen itu jika hadir sendiri-sendiri. Jika memungkinkan,
peneliti outbreak hendaknya menganalisis kemungkinan modifikasi efek. Sebagai contoh, jika jenis
makanan C berinteraksi dengan jenis makanan E, sehingga memperkuat pengaruh E terhadap
terjadinya gejala klinis penyakit, maka dalam rangka pencegahan outbreak di masa mendatang,
kombinasi kedua jenis makanan tersebut perlu dihindari untuk mengurangi beratnya gejala klinis
kasus.

6. Mengkomunikasikan temuan

Temuan dan kesimpulan investigasi outbreak dikomunikasikan kepada berbagai pihak pemangku
kepentingan kesehatan masyarakat. Dengan tingkat rincian yang bervariasi, pihak-pihak yang perlu
diberitahu tentang hasil penyelidikan outbreak mencakup pejabat kesehatan masyarakat setempat,
pejabat pembuat kebijakan dan pengambil keputusan kesehatan, petugas fasilitas pelayanan
kesehatan, pemberi informasi peningkatan kasus, keluarga kasus, tokoh masyarakat, dan media.
Penyajian hasil investigasi dilakukan secara lisan maupun tertulis (laporan awal dan laporan akhir).
Pejabat dinas kesehatan yang berwewenang hendaknya hadir pada penyajian hasil investigasi
outbreak. Temuan-temuan disampaikan dengan bahasa yang jelas, objektif dan ilmiah, dengan
kesimpulan dan rekomendasi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Peneliti outbreak memberikan laporan tertulis dengan format yang lazim, terdiri dari: (1)
introduksi, (2) latar belakang, (3) metode, (4) hasil-hasil, (5) pembahasan, (6) kesimpulan, dan (7)
rekomendasi. Laporan tersebut mencakup langkah pencegahan dan pengendalian, catatan kinerja
sistem kesehatan, dokumen untuk tujuan hukum, dokumen berisi rujukan yang berguna jika terjadi
situasi serupa di masa mendatang.
7. Mengevaluasi dan meneruskan surveilans

Pada tahap akhir investigasi outbreak, Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten dan peneliti outbreak perlu
melakukan evaluasi kritis untuk mengidentifikasi berbagai kelemahan program maupun defisiensi
infrastruktur dalam sistem kesehatan. Evaluasi tersebut memungkinkan dilakukannya perubahan-
perubahan yang lebih mendasar untuk memperkuat upaya program, sistem kesehatan, termasuk
surveilans itu sendiri. Investigasi outbreak memungkinkan identifikasi populasi-populasi yang
terabaikan atau terpinggirkan, kegagalan strategi intervensi, mutasi agen infeksi, ataupun peristiwa-
peristiwa yang terjadi di luar kelaziman dalam program kesehatan. Evaluasi kritis terhadap kejadian
outbreak memberi kesempatan kepada penyelidik untuk mempelajari kekurangan-kekurangan dalam
investigasi outbreak yang telah dilakukan, dan kelemahan-kelemahan dalam sistem kesehatan, untuk
diperbaiki secara sistematis di masa mendatang, sehingga dapat mencegah terulangnya outbreak.

REFERENSI
Aragn T, Enanoria W, Reingold A (2007). Conducting an outbreak investigation in 7 steps (or less).
Center for Infectious Disease Preparedness, UC Berkeley School of Public Health.
http://www.idready.org. Diakses Juli 2007.
Bensimon CM, Upshur REG (2007). Evidence and effectiveness in decisionmaking for quarantine. Am
J Public Health;97:S44-48.
Bres P (1986). Public health action in emergencies caused by epidemics: a practical guide. Geneva:
World Health Organization.
Calain P (2006). Exploring the international arena of global public health surveillance. Health Policy
and Planning 2007;22:212
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2002). Glossary of epdemiologic terms. Centers for
Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. www.cdc.gov/excite/ glossary. htm
(1996). Comprehensive plan for epidemiologic surveillance. Atlanta, GA: Centers for Diseases
Control.
(1992). Principles of epidemiology: an introduction to applied epidemiology and biostatistics.
2nd ed. Atlanta (GA):U.S. Dept. of Health and Human Services.
(1990). Guidelines for investigating clusters of health events. MMWR, 39(RR-11): 1-15.
DepKes (2004). Keputusan Menteri Kesehatan No. 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang pedoman
penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi penyakit menular dan penyakit tidak menular
terpadu. Jakarta: DepKes RI.
DeSalle R (2007). The natural history of infectious disease. American Museum of Natural History.
www.amnh.org/exhibitions/epidemic/. Diakses Juni 2007.
Duffy ME, Jacobsen BS (2001). Univariate descriptive statistics. In: Barbara Hazard Munro (ed.):
Statistical methods for health care research. Philadelphia, PA: Lippincott.
Folland S, Goodman AC, Stano S (2001). The economics of health and health care. Englewood Cliffs,
NJ: Prentice Hall, Inc.
Gerstman, BB (1998). Epidemiology kept simple: An introduction to classic and modern
epidemiology. New York: Wiley-Liss, Inc.
Giesecke J (2002). Modern infectious disease epidemiology. London: Arnold.
Gordis, L (2000). Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.
GreenbergRS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR (2005). Medical epidemiology. New York:
Lange Medical Books/ McGraw-Hill.
JHU (=Johns Hopkins University) (2006). Disaster epidemiology. Baltimore, MD: The Johns Hopkins
and IFRC Public Health Guide for Emergencies.
Hornby AS (2003). Oxford advanced Learners Dictionary of current English. New York: Oxford
University Press.
Langmuir AD (1976). William Farr: Founder of modern concepts of surveillance. Int J Epidemiol, 5:
13-18
Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, Inc.
Mandl KD, Overhage M, Wagner MM, Lober WB, Sebastiani P, Mostahari F, Pavlin JA, Gesteland PH,
Treadwell T, Koski E, Hutwagner L, Buckeridge DL , Aller RD, Grannis S (2004). Implementing
syndromic surveillance: A practical guide informed by the early experience. J Am Med Inform
Assoc., 11:141150.
McNabb SJN, Chungong S, Ryan M, Wuhib T, Nsubuga P, Alemu W, Karande-Kulis V, Rodier G (2002).
Conceptual framework of public health surveillance and action and its application in health
sector reform. BMC Public Health, 2:2 http://www.biomedcentral. Com
Monto AS (2005). The threat of an avian influenza pandemic. The New England Journal of Medicine,
352 (4): 323-325
Morton RF, Hebel JR, McCarter RJ (1990). A study guide to epidemiology and biostatistics. Rockville,
MD: Aspen Publishers.
Murti B (2006). Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif di bidang
kesehatan. Yogyakarta: UGM Press.
Pavlin JA (2003). Investigation of disease outbreaks detected by syndromic surveillance systems.
Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, 80 (Suppl 1): i107-
i114(1).
Rothman KJ (1990). A sobering start for the cluster busters conference. Am J Epidemiol, 132 (Suppl.
No. 1): S6-S13.
Sloan PD, MacFarqubar JK, Sickbert-Bennett E, Mitchell CM, Akers R, Weber DJ, Howard K (2006).
Syndromic surveillance for emerging infections in office practice using billing data. Ann Fam
Med 2006;4:351-358.
Tapla-Conyer R, Kuri-Morales P, Gonzalez-Urban L, Sarti E (2001). Evolution and reform of Mexican
National Epidemiological Surveillance System. Am J Public Health, 91 (11): 1758-1760.
Thacker SB, Choi K, Brachman PS (1983). The surveillance of infectious diseases. JAMA, 249: 1181-85
Tollman SM, Zwi AB (2000). Health system reform and the role of field sites based upon
demographic and health surveillance. Bull World Health Organization, 78(1): 125-134
Tomes N (2000). The making of a germ panic, then and now. Am J Public Health;90:191198.
WHO (2001). An integrated approach to communicable disease surveillance. Weekly epidemiological
record, 75: 1-8. http://www.who.int/wer
(2002). Surveillance: slides. http://www.who.int
(2007). WHO case definitions for human infections with influenza A(H5N1)
virus.www.who.int/csr/disease/avian_influenza/. Diakses Juli 2007.
Wikipedia (2007). AIDS. http://en.wikipedia.org/wiki/AIDS
Wuhib T, Chorba TL, Davidiants V, MacKenzie WR, McNabb SJN (2002). Assessment of the infectious
diseases surveillance system of the Republic of Armenia: an example of surveillance in The
Republics of the former Soviet Union. BMC Public Health, 2:3 http://www.biomedcentral.com.