LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Ca Colon

1.1 Definisi
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak
teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik
dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan
migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini
menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol
pembagian sel, dan fungsi lainnya (Gale, 2000 : 177).

Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang
muncul dari jaringan epithelial dari colon (Brooker, 2001 : 72). Kanker kolon adalah
pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi
jaringan sekitarnya . Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang
ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle & Langman, 2000 : 805).

1.2 ETIOLOGI

Terdapat empat etiologi utama kanker kolon (Davey, 2006 : 334) yaitu :
1. Diet : kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat (sayur-sayuran, buah-
buahan), kebiasaan makan makanan berlemak tinggi dan sumber protein hewani.
2. Kelainan kolon
Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna menjadi
karsinoma.
Kondisi ulserative : Penderita colitis ulserativa menahun mempunyai risiko terkena
karsinoma kolon.
3. Genetik
Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai
frekuensi 3 kali lebih banyak daripada anak anak yang orangtuanya sehat (FKUI,
2001 : 207).
1.3 Tanda Gejala

Berikut ini beberapa gejala yang dapat dirasakan penderita kanker usus besar, di
antaranya:

Adanya darah pada kotoran atau bahkan pendarahan di anus.

Berubahnya tekstur kepadatan kotoran.
Menurunnya berat badan.
Tubuh terasa lelah.
Nyeri atau kram pada bagian perut.
Perut kembung.
Meningkatnya frekuensi buang air besar atau diare.
Konstipasi.
Hilang nafsu makan.

Tidak semua gejala tersebut akan dirasakan penderita. Sebagian ada yang menjadi sering
buang air besar dengan disertai darah pada kotorannya dan sebagian ada yang tidak
disertai darah, namun merasakan nyeri pada perutnya. Segera temui dokter jika Anda
merasakan gejala-gejala kanker usus besar, terutama jika mengalami diare bergantian
dengan konstipasi selama lebih dari tiga minggu. Harap waspada juga jika usia Anda
telah mencapai 50 tahun ke atas dan merasakan gejala-gejala tersebut.

Penyebab kanker usus besar

Pertumbuhan sel di area tubuh tertentu yang tidak terkendali dan bersifat merusak
merupakan penyebab kanker. Pada penyakit kanker usus besar, pertumbuhan tersebut
bermula di dalam gumpalan sel pada lapisan usus bagian dalam, kemudian menjalar dan
menghancurkan sel-sel lain di dekatnya, atau bahkan hingga ke beberapa area tubuh
lainnya.

Pada awalnya, sel-sel yang diproduksi lapisan usus bersifat tidak berbahaya dan memiliki
manfaat untuk menjaga kenormalan fungsi tubuh. Namun belum diketahui apa yang
memicu sel-sel tersebut rusak, berubah menjadi sel kanker dan tumbuh secara tidak
terkendali.
Meski penyebab kanker usus besar tidak diketahui, beberapa faktor berikut ini dapat
meningkatkan risiko seseorang terkena penyakit tersebut, di antaranya:

Terlalu banyak mengonsumsi daging merah dan

Kekurangan serat.
Mengonsumsi minuman beralkohol.
Merokok
Mengalami kelebihan berat badan atau obesitas.
Berusia 60 tahun ke atas.
Menderita penyakit gangguan pencernaan, salah satunya adalah kolitis ulseratif atau
radang kronis di usus besar.
Menderita diabetes.
Kurang berolahraga.
Memiliki kerabat dekat, misalnya orang tua atau saudara kandung, yang menderita
kanker usus besar.
Menderita sindrom Lynch.
Menderita suatu masalah genetika yang menyebabkan tumbuhnya gumpalan-
gumpalan sel atau polip di dalam usus besar. Kondisi ini disebut familial
adenomatous polyposis (FAP).

Tahapan perkembangan kanker usus besar

Ada empat tahapan yang menentukan tingkat keparahan penyakit kanker usus besar, di
antaranya:

Stadium 1. Pada tahap ini kanker sudah mulai tumbuh di dalam usus besar, namun
belum menyebar karena masih terhalang dinding usus.
Stadium 2. Pada tahap ini kanker telah menyebar ke seluruh dinding usus besar,
bahkan menembusnya.
Stadium 3. Pada tahap ini kelenjar getah bening yang letaknya berdekatan dengan
usus besar telah digerogoti oleh kanker.

Stadium 4. Ini merupakan tingkat paling parah dari penyebaran kanker usus besar. Pada
tahap ini kanker telah makin jauh menyebar dan menyerang organ-organ tubuh lainnya,
misalnya paru-paru dan hati.
Penentuan tingkat keparahan kanker usus besar bisa dilakukan melalui diagnosis. Hal ini
berguna dalam membantu dokter untuk memberikan pengobatan yang tepat

1.4 PATOFISIOLOGI

a. Anatomi Fisiologi Kolon

Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.
Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon terdiri dari
kolon menanjak (ascending), kolon melintang (transverse), kolon
menurun(descending),kolon sigmoid, dan rektum.Bagian kolon dari usus buntu
hingga pertengahan kolon melintang sering disebut dengan "kolon kanan", sedangkan
bagian sisanya sering disebut dengan "kolon kiri".
b. Patologi
Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas atau
disebut adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat
cepat). Pada stadium awal, polip dapat diangkat dengan mudah. Tetapi, seringkali pada
stadium awal adenoma tidak menampakkan gejala apapun sehingga tidak terdeteksi
dalam waktu yang relatif lama dan pada kondisi tertentu berpotensi menjadi kanker
yang dapat terjadi pada semua bagian dari usus besar (Davey, 2006 : 335). Kanker
kolon dan rektum terutama (95 %) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus).
Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak
jaringan normal serta meluas ke dalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas
dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain ( paling sering ke
hati).Kanker kolon dapat menyebar melalui beberapa cara yaitu :
1. Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung
kemih.
2. Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.
3. Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system -
portal.
4. Penyebaran secara transperitoneal
5. Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain. Pertumbuhan kanker
menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus dengan obstruksi dan
ulserasi pada dinding usus serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan
perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain (Gale, 2000 :177).
 1.5 Pemeriksaan penunjang

Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.
Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah foto dada dan foto kolon
(barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat memperjelas keadaan
tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini menggambarkan adanya kebuntuan pada isi
perut, dimana terjadi pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan
tidak teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium secara umum di lakukan setelah
sigmoidoscopy dan colonoscopy.
Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas adanya massa dan luas penyakit. Chest
X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis karsinoma kolon
adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel.
Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami perdarahan. Nilai
hemoglobin dan hematocrit biasanya turun dengan indikasi anemia. Hasil tes Gualac positif
untuk accult blood pada feces memperkuat perdarahan pada GI Tract. Pasien harus
menghindari daging, makanan yang mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit)
aspirin dan vitamin C untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
Ultrasonografi (USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk melihat ada
tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan hati.

1.6 Komplikasi
Komplikasi

Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor atau
melelui penyebaran metastase yang termasuk :
- Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis
- Pembentukan abses
- Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina
 Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang menyebabkan
pendarahan.Tumor tumbuh kedalam usus besar dan secara berangsur-angsur membantu usus
besar dan pada akirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin
menekan pada organ yang berada disekitanya ( Uterus, urinary bladder,dan ureter ) dan
penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.
4. Etiologi
Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu peredaran
pada usus besar (Aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk pencegahan
yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society, The National Cancer Institute, dan
organisasi kanker lainnya.
Makanan-makanan yang pasti di jurigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan
kanker pada usus besar ( Tabel 56-1 ). Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran
pada perut,yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang
tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan
bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng
dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet dengan
karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi
waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung
sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan ( e.g Mormons,seventh Day
Adventists ).
Makanan yang harus dihindari :
- Daging merah
- Lemak hewan
- Makanan berlemak
- Daging dan ikan goreng atau panggang
- Karbohidrat yang disaring(example:sari yang disaring)
Makanan yang harus dikonsumsi:
- Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan kubis (
seperti brokoli,brussels sprouts )
- Butir padi yang utuh
- Cairan yang cukup terutama air
Karena sebagian besar tumor Colon menghasilkan adenoma,faktor utama yang
membahayakan terhadap kanker Colon menyebabkan adenoma. Ada tiga type adenoma
Colon : tubular,villous dan tubulo villous ( akan di bahas pada polips ).Meskipun hampir
 besar kanker Colon berasal dari adenoma,hanya 5% dari semua adenoma Colon menjadi
manigna,villous adenoma mempunyai potensial tinggi untuk menjadi manigna.
Faktor yang menyebabkan adanya adenoma benigna atau manigna tumor tidak diketahui
poliposis yang bergerombol bersifat herediter yang tersebar pada gen autosom dominan. Ini
di karakteristikkan pada permulaan adematus polip pada colon dan rektum.Resiko dari kanker
pada tempat femiliar poliposis mendekati 100 % dari orang yang berusia 20 30 tahun.
Orang-orang yang telah mempunyai ucerative colitis atau penyakit Crohns juga mempunyai
resiko terhadap kanker Colon. Penambahan resiko pada permulaan usia muda dan tingkat
yang lebih tinggi terhadap keterlibatan colon. Resiko dari kanker Colon akan menjadi 2/3 kali
lebih besar jika anggota keluarga menderita penyakit tersebut
5. Kejadian.
Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa kanker Colon pada tahun 1992 dan
57.000 orang meninggal karena kanker ini pada tahun yang sama (ACS 1993). Sebagian
besar klien pada kanker Colon mempunyai frekuensi yang sama antara laki-laki dan
perempuan. Kanker pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada rektum
biasanya terjadi pada laki-laki.
6. Alternatif Transcultural.
Kejadian Ca Colon pada USA tampaknya mengalami kemunduran dari seluruh bangsa-
bangsa lain kecuali pada laki-laki afrika dan amerika.Kejadian yang lebih besar terjadi
terhadap kanker ini terjadi di daerah industri bagian barat dansebagian jepang firlandia dan
afrika ini adalah pemikiran yang berhubungan dengan diet. Daerah yang penduduknya
mengalami kejadian yang rendah terhadap Ca colon mempunyai diet tinggi terhadap buah-
buahan,sayuran,ikan dan sebagian kecil daging.

D. KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut:
A : Kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.
B1 : kanker telah meinfiltrasi lapisan muskularis mukosa.
B2 : kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.
C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu sampai
empat buah
C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari lima buah.
D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas
dan tidak dapat di operasi lagi.
E. STADIUM KLINIS
Tabel : stadium pada ca. Kolon yang di temukan dengan system TMN

STADIUM TINGKAT PENYEBARAN

TIS Carsinoma in situ
T1 Belum mengenai otot dinding, polipoid/papiler
T2 Sudah mengenai otot dinding
T3 Semua lapis dinding terkena, penyebaran ke sekitar
T4 Sama dengan T3 dengan fistula
N Limfonodus terkena
M Ada metastasis

F. MANIFESTASI KLINIS KANKER KOLON

Gejala sangat di tentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus
tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi,
perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan
keluhan yang umum terjadi.
1. Kanker kolon kanan
Isi kolon berupa cairan, cenderung teteap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit
kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus besar dan feses masih encer.
Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi
dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat di lakukan di klinik). Mucus jarang
terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin
dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak
enak pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigatrium.
2. Kanker kolon kiri dan rectum
Cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks.
Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar,
sering timbul gangguan obstruksi. Feses bisa kecil dan berbentuk pita. Baik mucus maupun
darah segar sering terihat pada feses. Dapat terjadi anemia karena kehilangan darah kronik.
Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenairadiks saraf, pembuluh limfe atau
vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang
bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada
alat-alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses
yang tidak lengkapsetelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.
 1.7 PENATALAKSANAAN
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah sebagai berikut ;
a. Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif dan cepat untuk tumor yang diketahui
lebih awal dan masih belum metastasis , tetapi tidak menjamin semua sel kanker telah
terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga menghilangkan sebagian besar jaringan
sehat yang mengelilingi sekitar kanker.
b. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya sinar X,
atau sinar gamma, di fokuskan untuk merusak daerah yang di tumbuhi tumor, merusak
genetik sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak se-sel yang pembelahan dirinya
cepat, antara lain sel kanker, sel kulit, sel dinding lambung dan usus, sel darah. Kerusakan sel
tubuh menyebabkan lemas, perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
c Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anikanker yang kuat, dapat masuk ke dalam sirkulasi
darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat chemotherapy ini ada
kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau di makan, pada umumnya lebih dari satu macam
obat, karena digabungkan akan memberikan efek yang lebih bagus.
d. Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari
pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma ini dapat
bersifat sementara atau permanen.
1.8 Pathway

II. Rencana Asuhan Keperawatan

K. Diagnosa dan Fokus Intervensi

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Post operasi kanker kolon
(Wilkinson, 2006 : 621) meliputi :
a) Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan imobilitas, dan kondisi pasca anastesi.
uan : Menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda ipoksia
lainnya.
Kriteria hasil : Tidak ada perubahan ada frekuensi dan kedalaman pernapasan.
Intervesni :
1) Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkankepala,hiperekstensi rahang, aliran
udara faringeal oral.
R: Mencegah obstruksi jalan napas.
2) Auskultasi suara napas.
R : Indikasi danya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat dibenahi dengan mengubah
posisi ataupun pengisapan.
3) Observasi frekuensi dan Kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu pernapasan,
perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara.
R : Dilakukan untuk fektivitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya
dapat segerra dilakukan.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik/nyeri.
Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Kriteria hasil : - Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
diri.
- Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.
Intervensi :
1) Rencanakan periode istirahat yang cukup.
R: Mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk
aktivitas seperlunya secar optimal.
2) Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
R : Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan
menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
3) Bantu pasien alam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.
R: Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.
4) Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien
R: Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan
aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
Tujuan : Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
 penampilan yang seimbang
melakukan pergerakkan dan perpindahan.
mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.
3 =membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas

Intervensi :
1) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.
R : mengidentifikasi masalah,memudahkan intervensi.
2) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R : Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah arena
ke tidakmampuan ataukah ketidakmauan.
3) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R: menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
d) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.
Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi
Intervensi :
1) Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah
dalam melakukan tindakan yang tepat.
2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R : mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
3) Pantau peningkatan suhu tubuh.
R : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.
4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril,
gunakan plester kertas.
R : tehnik aseptik
membantu mempercepat penyembuhanluka dan mencegah terjadinya
infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Brown,Sandra Clark.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC).US : ELSEVIER

2004 Nursing Intervention Classificatio (NIC) US : ELSEVIER

Brunner and Suddart .2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Jakarta : EGC

Herdman,T.Heather.2010.Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011 Jakarta

:EGC

Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 1995,Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat.R.1997.Buku Ajar Ilmu Bedah .Jakarta : EGC