INSTRUMEN OBSERVASI

DESA : SUNGAI ULAK

KECAMATAN : NALO TANTAN
KABUPATEN : MERANGIN

1. Bidang Prasarana Fisik (PF)

Jawab
No Pertanyaan Keterangan
YA TDK
1 Apakah Setiap KK sudah memiliki MCK di

rumah?
2 Apakah akses jalan di desa ini lancar?
3 Apakah setiap RT memiliki tempat

pembuangan sampah?
4 Apakah di Desa ini sudah memiliki papan

nama jalan?
5 Apakah kondisi bangunan dan sarana

sekolah di desa ini masih bagus?
6 Apakah di desa ini memiliki sarana

penyediaan air untuk masyarakat?
7 Apakah di desa ini memiliki lampu jalan?
8 Apakah di desa ini aliran listrik lancar?
9 Apakah struktur organisasi untuk setiap

perangkat desa di setiap dusun sudah jelas?
10 Apakah jalan tersebut cukup lebar sebagai

sarana transportasi?
11 Apakah jalan tersebut cukup bersih?
12 Apakah kondisi jalan diwaktu hujan licin?
13 Adakah sungai yang memotong jalan

tersebut?
14 Apakah setiap rumah sudah memakai

nomor rumah?
15 Apakah ada plang nama yang menunjukkan

tempat tinggal perangkat desa?
16 Apakah ada tempat beribadah?
17 Apakah ada pengeras suara di tempat ibadah

tersebut?
18 Apakah ada poskamling?
19 Apakah ada tanaman TOGA yang sering
dimanfaatkan warga untuk mengobati
penyakit tertentu?
20 Adakah tempat daur ulang sampah?
21 Adakah SMA/MA sederajat di desa ini?
22 Adakah SLTP sederajat di desa ini?
23 Adakah SD sederajat di desa ini?
24 Adakah PAUD di desa ini?
25 Adakah TK di desa ini?
26 Apakah jarak sekolah-sekolah tersebut dekat

dari pemukiman warga?
27 Apakah ada taman sekolah?
28 Apakah ada lab MIPA di sekolah tersebut?
29 Apakah ada balai desa?
30 Apakah ada BPD?
31 Apakah ada kantor BPD di desa ini?
32 Apakah ada batas antar dusun dalam desa?
33 Apakah ada tapal batas antar desa?
34 Apakah terdapat toko/warung di desa ini?
35 Apakah toko/warung tersebut kondisinya

layak?
 2. Bidang Sosial Budaya (SB)
Jawab
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tdk
1 Apakah keberadaan unit desa ini sudah

maju?
2 Apakah setiap sekolah desa ini sudah

memiliki perpustakaan?
3 Apakah di desa ini masih ada warga yang
tidak mau ikut berpartisipasi dalam kegiatan
gotong royong?
4 Apakah masih ada pemutaran film layar

tancap di malam hari disini?
5 Apakah masih ada terdapat anak anak

yang putus sekolah?
6 Apakah masih ada warga yang menikah di

usia dini?
7 Apakah di desa ini aktif dalam kegiatan

olahraga?
8 Apakah pemuda dan pemudi di sini aktif

dalam kegiatan remaja masjid?
9 Apakah di desa ini sudah tersedia
perpustakaan yang khususnya buku buku
bacaan untuk anak anak?
10 Apakah ada sarana fasilitas komputer yang
digunakan memudahkan sistem administrasi
di desa ini?
11 Apakah di sini terdapat kegiatan ibu ibu

PKK?
12 Apakah PKK yang ada berjalan dengan

lancar?
13
Disekolah yang ada apakah fasilitas

sarananya sudah memadai?
14 Apakah pelajaran tentang arti rambu

rambu lalu lintas diajarkan disetiap sekolah?
15 Apakah prasarana desa sudah memadai?
16 Apakah pemuda dan pemudi disini aktif

dalam menjalankan karang taruna?
17 Apakah ada prasarana sosial budaya
pembinaan tentang hukumseperti pembinaan
SIM dan helm?
18 Apakah ada poskamling di desa ini?
19 Apakah sarana dan prasarana olahraga di

desa ini sudah memadai?
20 Apakah sering diadakan lomba cerdas

cermat di sekolah/madarasah di desa ini?
21 Apakah anak anak di desa ini masih

melestarikan permainan tradisional?
22 Apakah pengajian rutin dilaksanakan oleh

mesjid di sini?
23 Apakah di desa ini sudah terdapat struktur

organisasi desa?
24 Apakah arsip arsip penting desa ini sudah

tersusun rapi?
25 Apakah masyarakat di sini sudah ada yang
melanjutkan sekolahnya ke perguruan
tinggi?
26 Apakah pernah atau sering dilakukan

perlombaan olahraga antar pemuda di sini ?
27 Apakah di sekolah ini sudah terdapat

struktur organisasi dan visi misi sekolah ?
28 Apakah buku buku yang digunakan di

sekolah dasar masih layak untuk dipakai?
29
Apakah sekolah dasar sudah menggunakan

komputer sebagai proses pembelajaran ?
30 Apakah di sini sudah ada pelatihan untuk
membuat industri makanan kecil untuk ibu
ibu dan remaja putri ?
31 Apakahtenaga pengajar untuk yang ada di

SD desa tersebut sudah memadai?
32 Apakah pernah diadakan kegiatan

penghijauan di sini?
33 Apakah ada pengembangan objek wisata di

desa ini?
34 Apakah remaja putri di sini sering
memanfaatkan waktu luangnya untuk
melakukan kegiatan membuat kerajinan?
35 Apakah di sekolah masih terdapat guru

guru yang mengajar bukan di bidangnya?
36 Apakah di sini ada yang memanfaatkan
barang - barang bekas untuk dijadikan
kerajinan tangan?
37 Apakah masyarakat di sini masih ada yang

tidak memiliki KTP dan KK?
38 Apakah ada asset sejarah di sini?
39 Apakah ada upaya melestarikan kesenian

daerah?
40 Apakah masih ada kebiasaan daerah di desa

ini?
 3. Bidang Peningkatan Produksi (PP)
Jawaban
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tdk
1 Apakah masyarakat di sini memiliki mata
pencaharian selain bertani?
2 Apakah masih ada lahan tidur yang tidak
dimanfaatkan oleh masyarakat?
3 Apakah masyarakat di sini memiliki usaha
beternak?
5 Apakah petani di sini sudah menguasai
manajemen hasil usahanya?
6 Apakah masyarakat di sini sudah ada yang
menanam Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
dengan teknis menanam dalam pot?
7 Apakah juga terdapat taman TOGA di
rumah warga?
8 Apakah masyarakat di sini dalam mengolah
lahannya masih bersifat tradisional?
9 Apakah ada kendala yang dihadapi oleh ibu-
ibu pengrajin di desa ini ?
10 Apakah ada hasil kerajinan tangan dari desa
ini?
11 Apakah ada ibu-ibu disini yang mendalami
usaha dalam bentuk makanan?
12 Apakah masyarakat di sini ada yang
menggunakan sebagian lahannya untuk
dijadikan kolam ikan?
13 Apakah kerambah yang dimiliki warga
masih layak?

14 Apakah ikan-ikan yang dihasilkan beraneka

ragam jenis?
15 Apakah ikan-ikan tersebut akan diproduksi
 oleh warga?
16 Apakah usaha dagang warga desa ini sudah
lancar?
17 Apakah warga telah mampu mengusai
manajemen usaha dagangnya?
18 Apakah masyarakat pernah mendapat
penyuluhan pentingnya pengetahuan tentang
cara membuat kue modern?
19 Apakah warga masih banyak yang
mengusahakan kue tradisional?
20 Apakah terdapat industri rumah tangga di
desa ini?
 4. Bidang Kesehatan Masyarakat (KM)
Jawab
No Pertanyaan Keterangan
Ya Tdk
1 Apakah masih ada anak-anak di sini yang

terkena gizi buruk?
2 Apakah di sini sudah ada puskesmas?
3 Apakah gedung puskesmas masih layak?
4 Apakah petugas kesehatannya cukup?
5 Apakah ada siswa/siswi di sini yang dilatih

untuk menjadi dokter kecil?
6 Apakah ada kegiatan posyandu di desa ini?
7 Apakah posyandu tersebut masih aktif?
8 Apakah ada program imunisasi bagi anak-

anak?
9 Apakah dinas kesehatan pernah melakukan

kegiatan dalam memperbaiki gizi anak?
10 Apakah sarana dan prasarana kesehatan di

desa ini lengkap?
11 Apakah di desa ini pernah dilakukan

pemberantasan demam berdarah?
12 Apakah masyarakat sering terjangkit

penyakit tertentu?
13 Apakah ada sumber air bersih untuk

masyarakat?
14 Adakah jaminan kesehatan bagi masyarakat

desa kurang mampu?
15 Apakah masyarakat sudah memahami

mengenai cara hidup sehat?
16 Apakah dinas kesehatan sering mengadakan

penyuluhan tentang cara hidup sehat?
17 Apakah masyarakat pernah mendapat
penyuluhan pentingnya pengetahuan tentang
Keluarga Berencana?
18 Apakah masih terdapat warga yang sering
membeli obat-obatan secara bebas di
toko/warung terdekat?
19 Apakah ada tempat pengobatan alternative

untuk warga di desa ini?
20 Apakah masyarakat lebih sering berobat ke
tempat alternative tersebut dibandingkan ke
puskesmas?
21 Apakah lingkungan sekitar rumah penduduk

bersih?
22 Adakah kegiatan gotong royong secara rutin

di desa ini?
23 Apakah ada tempat pembuangan sampah di

rumah-rumah warga?
24 Apakah penduduk mengetahui perbedaan

antara sampah organik dan anorganik?
25 Apakah warga membedakan tempat
pembuangan sampah organik dan
anorganik?
26 Adakah saluran air untuk pembuangan air

limbah rumah tangga?