FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................................,laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................

Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan

Tanggal Lahir : .........................................................................................................

Agama atau Kepercayaan : .........................................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RSU Mitra Sejati agar tidak memberikan terapi atau
melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan
saya/pasien.
Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(.................................) (..................................) (.......................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas