SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ...................................................................................

Nama Calon Siswa : ...................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................

No. HP /email : ...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan

PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang
melawan hokum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bekasi, Juli 2017

Yang membuat pernyataan
Ttd
Bermaterai 6000

................................................