Alergi Kontak dalam Mulut: Keragaman Gambaran Klinis dan Diagnosis Alergen

Umum yang Berhubungan dengan Praktik Dokter Gigi

Andrijana B, Liborija LM, Mirna S, Juraj T, Ana S

Abstrak
Reaksi hipersensitivitas tipe lambat atau reaksi alergi tipe IV dapat menyebabkan
berbagai manifestasi oral yang berbeda. Reaksi yang terjadi dapat terlokalisasi atau
terlihat menyebar pada mukosa oral dan biasanya timbul 24-72 jam setelah paparan
antigen. Antigen yang menyebabkan reaksi tipe ini biasanya berasal dari luar (eksternal)
seperti alergen kontak (terutama logam) dan obat-obatan. Manifestasi oral yang paling
sering terlihat adalah cheilitis, gingivitis, stomatitis, dermatitis perioral, burning mouth
syndrome, reaksi likenoid dan granulomatosis orofasial. Bagian yang paling penting
dari diagnosis adalah penggunaan uji tempel (patch test) yang mengindikasikan reaksi
alergi kontak terhadap suatu alergen. Hasil uji tempel menunjukkan bahwa beberapa
alergen yang paling sering ditemukan diantaranya adalah emas, nikel, merkuri,
paladium, kobalt, akrilat, dll. Uji tempel diperlukan untuk membuktikan
hipersensitivitas kontak meskipun hubungan antara manifestasi klinis spesifik dan hasil
uji tempel yang positif tidak selalu ditemukan. Maka, hipersensitivitas alergi terhadap
komponen-komponen yang digunakan dalam kedokteran gigi perlu dipertimbangkan
pada pasien dengan gejala-gejala pada rongga mulut.

Kata kunci: alergi kontak; mulut; oral; alergen; uji tempel

Patogenesis Reaksi Hipersensitivitas Tipe Lambat (Delayed-type)

Reaksi hipersensitivitas tipe lambat (reaksi alergi tipe IV) merupakan reaksi imun
terhadap alergi yang bermanifestasi melalui sel T (imunitas sel). Imunitas sel dan
hipersensitivitas tipe lambat sering dianggap sebagai dua hal yang sama, sedangkan
hipersensitivitas adalah reaksi yang sangat kuat hingga mengakibatkan kerusakan
jaringan1.
Hipersensitivitas tipe lambat hanya dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya
berkontak dengan antigen spesifik kemudian tersensitisasi1. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa antigen yang masuk menstimulasi sel T CD4+ yang tersensitisasi
untuk mensekresikan sitokin yang berbeda-beda. Sitokin-sitokin ini, TNF- dan TNF-,
menginduksi ekspresi molekul adhesi (E-selectin, ICAM-1, VCAM-1) pada sel
endotelial dermal pembuluh darah. Hal ini menyebabkan ekstravasasi sel-sel yang
berbeda yang menginfiltrasi jaringan sekitar (pada awalnya sel-sel ini merupakan
neutrofil, kemudian monosit dan makrofag). Akumulasi makrofag diperbanyak oleh
sitokin yang disekresikan oleh sel CD4- yang tersensitisasi karena kontak dengan
antigen (IL-3, GM-CSF), dan aktivasi makrofag distimulasi oleh IFN.
Sitokin limfosit menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler lokal yang
berkontribusi terhadap pembentukan edema. Enzim dari makrofag menyebabkan
kerusakan dan nekrosis jaringan. Kerusakan ini dapat terjadi karena aktivitas
limfotoksin (TNF) yang dieskresikan dari sel CD4+ yang tersensitisasi. Sel T CD8+
sitotoksik dapat juga berpartisipasi dalam reaksi hipersensitivitas tipe lambat.
Alergi kontak merupakan tipe hipsersensitivitas tipe lambat yang penting yang
dapat berkembang setelah kontak kulit atau mukosa dengan substansi tertentu.
Substansi ini biasanya memiliki massa molekul yang kecil (asam pikrat,
dinitroklorobenzen, bahan-bahan herbal, kosmetik, beberapa macam obat-obatan,
logam, dan substansi lainnya) yang menunjukkan perilaku hapten. Setelah absorpsi
kedalam epidermis, substansi tersebut berikatan dengan protein (pembawa) dan menjadi
imunogenik; kemudian terjadi hipersensitivitas yang bermanifestasi sebagai eritema dan
edema kulit, biasanya diikuti dengan vesikel yang terdapat pada bagian-bagian kulit
besar1. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien yang lebih rentan terhadap
reaksi alergi kontak juga memiliki atopi yang perlu dipertimbangan saat pengujian2.
Menurut perspektif patogenetik, telah dibuktikan bahwa kompleks antigen dan
pembawa masuk kedalam sel Langerhans yang membentuk bagian kuat sel penyaji
dalam epidermis. Kemudian, sel-sel Langerhans mencapai nodus limfa regional dimana
sel T CD4+ memberikan antigen bersama dengan molekul MHC-II yang kemudian
menstimulasi sel T CD4+ memori.
Setelah kontak berulang dengan antigen yang sama, sel-sel Langerhans
memberikan pada limfosit CD4+ memori dalam dermis yang kemudian teraktivasi.
Limfosit yang teraktivasi kemudian mensekresikan sitokin-sitokin yang berbeda. Maka,
IFN menyebabkan ekspresi ICAM-1 dan MHC-II dengan keratinosit epidermal dan sel
endotelium kapiler, dan mereka juga menstimulasi keratinosit untuk mensekresikan
sitokin yang menyebabkan reaksi inflamasi (IL-1, IL-6, GM-CSF).
Sel T CD4+ nonspesifik juga tertarik dan berikatan dengan keratinosit melalui
molekul ICAM-1 dan MHC-II. Setelahnya pada area yang sama, makrofag berkumpul
melalui aksi sitokin limfosit (IFN, IL-3, TNF). Reaksi yang terjadi paling jelas
terlihat setelah 48-72 jam, kemudian perlahan menghilang karena kontribusi PGE yang
disekresikan oleh makrofag, keratinosit dan IL-10.
Terdapat pula bentuk reaksi alergi tipe IV lainnya seperti reaksi tuberkulin (uji
Mantoux) yang disebabkan oleh infeksi yang berbeda (bakteri, virus, parasit, fungi)
terutama pada penyakit infeksius kronis ketika inflamasi granulomatosa berkembang
(seperti tuberkulosis dan leprosi), beberapa penyakit autoimun (ensepalitis alergi
eksperimental), selama penolakan transplan dan pada penyakit tumor.

Reaksi Alergi Tipe IV yang Mungkin pada Rongga Mulut

Reaksi hipersensitivitas tipe lambat atau reaksi alergi tipe IV dapat menyebabkan
manifestasi oral yang berbeda. Reaksi ini bermanifestasi 24-72 jam setelah masuknya
antigen dan dapat terlokalisasi atau terlihat menyebar pada mukosa oral 3. Berbagai
manifestasi oral timbul dari alergi tipe ini. Antigen penyebabnya paling sering berasal
dari luar, seperti logam dan obat-obatan3.

Stomatitis alergi medikamentosa merupakan reaksi alergi tipe IV terhadap obat-

obatan. Perubahan patologis terlihat menyebar pada mukosa oral, biasanya
mempengaruhi area yang luas dari 20 hingga 40 mm. Stomatitis ini biasanya dimulai
dengan inflamasi dengan edema, diikuti dengan erosi besar dengan pseudomembran.
Alergi ini dapat bermanifestasi dalam bentuk bula, kemudian menyerupai pemfigus atau
reaksi likenoid sehingga sulit dibedakan secara klinis dari oral lichen ruber3.

Fixed drug reaction (eruptio fixa) merupakan reaksi alergi tetap atau terlokalisasi,
spesifik pada reaksi alergi terhadap obat. Reaksi ini terjadi pada mukosa oral dalam
bentuk erosi lokalis berbatas jelas dengan pseudomembran tebal. Reaksi ini biasanya
soliter atau paling banyak mencakup dua regio pada bagian mukosa oral yang berbeda.
Lesi lokalis dapat ditemukan pada mukosa palatum keras, dorsum lidah, atau pada
labia3. Lesi selalu timbul pada tempat yang sama setelah kontak berulang dengan
antigen.

Stomatitis (cheilitis) venenata merupakan reaksi alergi kontak yang disebabkan oleh
substansi kimiawi dan kosmetik berbeda yang menyebabkan inflamasi pada labia dan
seluruh mukosa oral. Stomatitis ini bermanifestasi sebagai inflamasi dengan edema
yang terlihat jelas, diikuti dengan erosi kecil berdiameter 0.5 mm dan biasanya timbul
banyak. Dengan iritasi lokal kronis pada labia, chelitis eksfoliatif dengan eksudat dapat
diharapkan3.

Stomatitis alergi kontak jarang terjadi, tetapi kasus alergi kontak terhadap bahan-
bahan yang berbeda di mulut dapat terjadi4-6. Disini kami mempertimbangkan nikel
sulfat, produk berbasis merkuri, emas, dan lain-lain. Terkadang, reaksi terhadap kobalt
klorida ditemukan yang biasanya sering muncul pada anak-anak. Logam sering
digunakan sebagai protesa gigi, tetapi manifestasi oral dari alergi kontak terhadap
logam jarang ditemukan4.
Ketika reaksinya disebabkan oleh bahan prostetik, maka disebut stomatitis alergi
prostetik. Jenis ini muncul sebagai bentuk dari alergi kontak dengan akrilik, furnish gigi
tiruan, gigi tiruan kerangka logam, dan pasta kobalt-kromium untuk fiksasi gigi tiruan.
Oleh karena itu, perubahan patologis terjadi di lokasi dimana basis gigi tiruan berkontak
dengan jaringan sekitar, tidak hanya pada bagian mukosa yang tertutup basis. Lesi
stomatitis ditemukan dalam bentuk eritema, edema, vesikel, bula, erosi, dan ulserasi3.
Reaksi alergi pada mukosa oral dapat muncul sebagai konsekuensi dari kontak
komposit, minyak ethereal, silikon, dan bahan cetak poliester. Lesi mukosa oral
terlokalisasi di daerah yang terjadi kontak dengan penyebab alergi, dan menjadi
polimorfik3.
Diagnosis dari bentuk yang sudah disebutkan sebagai reaksi alergi tipe lambat
dapat dikonfirmasi melalui uji laboratorium, dengan uji imunitas sel dan tes
hipersensitivitas alergen, biasanya dengan melakukan tes epikutaneus atau uji tempel5,6.
Terapi yang umum diberikan adalah obat kortikosteroid lokal, atau jika diperlukan
pemberian kortikosteroid sistemik3.
Stomatitis Granulomatosa dan Cheilitis merupakan penyakit langka, dimana
patogenesisnya adalah reaksi alergi tipe IV yang melibatkan jaringan ikat mukosa oral.
Awalnya, terdapat manifestasi sebagai edema akut pada bibir. Biasanya terjadi pada
bibir bawah, atau edema unilateral. Diawali dengan bibir yang membengkak kemudian
menjadi keras dan berfibrosa, dengan butiran tidak merata yang dapat dirasakan dengan
palpasi. Warna bibir yang ungu kemerahan, dengan tanda dan bekas pengelupasan.
Ketika lesi ditemukan pada bibir, maka disebut penyakit Miescher3. Apabila lesi
inflamasi granulomatosa ditemukan pada regio lain di rongga mulut, maka disebut
sindrom Melkerson Rosenthal.
Selain inflamasi granulomatosa pada tempat-tempat di mukosa oral, fissured
tongue juga dapat terjadi, juga hyperplastic parodontitis profunda dan facial nerve
paresis yang bersifat sementara3.
Diagnosis dari masalah ini membutuhkan pemeriksaan internis karena
kemungkinan adanya keterlibatan pada organ lainnya. Juga, karena kemiripan gambaran
klinis, sarcoidosis harus dijadikan pengecualian. Terapi yang diberikan meliputi
pemberian kortikosteroid sistemik dan intralesi untuk mengurangi edema dan inflamasi
granulomatosa3.

Geographic Tongue atau benign migratory glossitis adalah kelainan yang tidak
diketahui penyebab dan patogenesisnya, meskipun genetik sering disebut sebagai faktor
penyebabnya. Penyakit ini merupakan trauma yang sering terjadi pada anak. Biasanya
bersifat asimptomatik, namun kadang sering juga dikeluhkan adanya sensasi terbakar.
Pada beberapa kasus geographic tongue berhubungan dengan psoriasis dan atopi
(biasanya disebabkan karena kecenderungan reaksi alergi dengan jumlah IgE yang
besar), yang harus dijadikan sebagai pertimbangan dalam menentukan diagnosis4.

Sindrom Reiter merupakan episode artritis, uretritis dan konjungtivitis sebagai reaksi
imun terhadap infeksi yang ditemukan di salah satu area pada anggota badan pasien
(Shigella, Salmonella, gonococci, Mycoplasma, Chlamydia, Yerssinia, dan
Campylobacter)3.
Stomatitis dapat terjadi pada 50% pasien. Lesi oral diawali dengan terjadinya
eksulserasi makula merah pada mukosa mukal, bibir, lidah, dan gingiva, dikelilingi tepi
putih tidak merata3. Penyakit ini biasanya terjadi pada pasien dengan imunodefisiensi,
pasien dengan jumlah leukosit rendah (misalnya pada pasien HIV). Perawatannya dapat
dengan aplikasi kortikosteroid dan antiseptik lokal oral, obat NSAID, dan
imunosupresan (methotrexate atau azathioprine)3.

Tes Alergi
Ketika dicurigai adanya alergi, dilakukan anamnesa riwayat medis dan pemeriksaan
klinis, setelah itu dermatologis menentukan perlunya dilakukan tes alergi. Tes alergi
biasanya dilakukan pada kulit, dimana dengan jumlah yang sangat sedikit dari solusi
alergen murni diaplikasikan ke kulit dan terjadi reaksi alergi lokal pada kulit yang dapat
diobservasi dan diukur.
Uji kulit dapat dilakukan dengan berbagai metode, tergantung dari tipe alergi
yang dicurigai. Metode tusuk (prick test) dan uji gores pada kulit (scratch test)
digunakan untuk membuktikan dan mengkonfirmasi adanya hipersensitivitas tipe awal,
dimana dengan dilakukannya uji kontak dengan kulit (uji tempel atau epikutan) dapat
membuktikan adanya reaksi alergi tipe IV atau reaksi alergi tipe lambat.

Uji tempel (epikutan) biasanya digunakan untuk mendeterminasi dan mengidentifikasi

reaksi alergi tipe IV dan hipersensitivitas kontak dengan berbagai bahan kimia5,6. Uji ini
dilakukan dengan cara mengaplikasikan alergen pada sebagian kecil kulit, dengan
menyuntikkan alergen ke subkutan. Hasil dari tes ini dapat dibaca dua kali, setelah 48
jam dan 72 jam. Prosedur ini tidak sakit dan dapat digunakan pada anak-anak usia
sekolah. Penting untuk memastikan bahwa pasien tidak menggunakan obat antialergi
sebelum dilakukan tes dan sudah diberitahu sebelum prosedur tes.
Tes epikutan dilakukan dengan sebagian kecil alergen dari seri standar (standar
alergen) atau antigen profesional yang ditargetkan. Alergen diaplikasikan di bawah kulit
di area interskapular atau pada bagian volar lengan. Alergen diaplikasikan di bagian
kulit sehat, yang sebelumnya dibersihkan (dengan benzine, ether, atau alkohol) dengan
dosis yang sesuai dan non toksik (berdasarkan standar Eropa). Sekitar 0,02-0,03 gram
alergen dalam petrolatum atau larutan lain yang diletakkan di kertas filter (berdimensi
1/1 cm). Bagian tempel kemudian ditutup menggunakan selotip berukuran 2x2 cm dan
ditutupi leukoplast tape berukuran 5x5 cm. Reaksi diukur pada 48 jam dan 72 jam,
ketika terjadi reaksi positif maka dapat terlihat pada daerah yang disuntikkan (eritema,
edema ringan, atau terbentuknya vesikel, dan lain-lain).
Tes ini cukup signifikan dalam mendiagnosis dermatitis kontak alergi maupun
stomatitis, dan biasanya dilakukan untuk semua jenis dermatitis sebagai reaksi tipe
lambat. Di Kroasia, rangkaian standar meliputi 29 penyebab alergi. Berbagai alergen
tersebut ditemukan dalam kehidupan sehari-hari dan juga di tempat kerja, sebagai
contoh kromium, nikel, kobalt, merkuri, ursol, formaldehid, resin epoksi, tar arang,
balsam Peru, senyawa merkapto, senyawa tiuram, campuran paraben, timerosal, dan
lain-lain.
Pengujian target didesain secara eksklusif oleh seorang spesialis dan kemudian
diterapkan terhadap berbagai alergen berdasarkan profesi, misalnya pada sampel dari
berbagai material yang dibawa. Berbagai alergen dibuat dari berbagai sampel yang
diambil dari sumber-sumber yang dicurigai dari tempat kerja. Sebagai contoh, di
Kroasia terdapat produksi komersial berbagai penyebab alergi yang digunakan oleh para
penata rambut. Terdapat beberapa rangkaian dari antigen untuk berbagai jenis pekerjaan
di Eropa. Ketika alergi terhadap material yang berhubungan dengan gigi dicuriga,
dermatologis melakukan uji epikutan untuk substansi-substansi tertentu, dengan bekerja
sama dengan dokter gigi.

Sumber terjemah:
Bakula A, Lugovic-Mihic L, et al. Contact Allergy in the Mouth: Diversity of Clinical
Presentations and Diagnosis of Common Allergens Relevant to Dental Practice. Aeta
Clin Croat 2011;50:553-557