Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Klinik Assalam menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................................................
Umur : ................ Tahun
Anak dari : Ny...............................................Tn........................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................
Anak tersebut benar telah disunat Khitan pada tanggal .........bulan.....................tahun 2017 di Klinik Assalam.
Purwasari.......,................2017
Dr..
ASSALAM
KLINIK DOKTER 24 JAM
RAWAT INAP
BUKA 24 JAM
Jl. Prapatan Pancawati Kp. Dapur Areng Ds. Cengkong Purwasari Karawang Tlp.( 0267 ) 436 639
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Klinik Assalam menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................................................
Umur : ................ Tahun
Anak dari : Ny...............................................Tn........................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Anak tersebut benar telah disunat Khitan pada tanggal .........bulan.....................tahun 2017 di Klinik Assalam.
Purwasari.......,.................2017
Dr.