FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Nomor : Yth. Camat .
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin di
Tempat Usaha (ITU) ()

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Alamat :
3. No. Telp./HP :
4. Nama Perusahaan/Badan Hukum:
5. Jabatan :

Dengan ini Kami mengajukan Izin Tempat Usaha dengan data-data sebagai
berikut:

1. Nama Usaha :
2. Alamat :
3. Luas Tempat Usaha :
4. Lokasi
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
5. Status Tanah :
6. Bentuk Usaha :
7. NPWP :

Demikian surat permohonan Izin Tempat Usaha ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan
keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Tempat Usaha yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

Materai
Rp.6000

( )

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK ADA

1. Permohonan Baru
Permohonan di atas materai Rp.
6.000 ditujukan kepada Camat
dengan melampirkan :
a. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6
sebanyak 2 lembar.
b. Fotocopy KTP
pemohon/penanggungjawab
sebanyak 1 lembar.
c. Rekomendasi Lurah/Kades
setempat.
d. Fotocopy surat tanah tempat
usaha
(sertifikat/AJB/hibah/kikitir).
e. Fotocopy Akta Pendirian
Perusahaan/Badan Usaha.
f. Untuk SITU bagi Toko Modern
harus melampirkan juga izin
tetangga.
g. Pernyataan untuk kesanggupan
menjaga K3 (kebersihan,
ketertiban dan keindahan)
lingkungan..

2. Daftar Ulang/perpanjangan
a. Foto copy ITU lama
b. Foto copy KTP
pemohon/penanggungjawab
sebanyak 1 lembar
c. Pas Foto ukuran 4 x 6
sebanyak 2 lembar berwarna

Catatan :

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.

2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(__________________)