KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan
Jenis Pelayanan

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya, ......................
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa
Suku Bangsa 1. Jawa 3. Sunda 5. Minang
2. Madura 4. Batak 6. Lainnya, .......................

1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan
mendapatkan pelayanan di unit ini? pelayanan?
1 Tidak mudah 1 Tidak adil
2 Kurang mudah 2 Kurang adil
3 Mudah 3 Adil
4 Sangat mudah 4 Sangat Adil
2. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan
persyaratan masing-masing jenis pelayanannya? petugas dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai 1 Tidak ramah
2 Kurang sesuai 2 Kurang ramah
3 Sesuai 3 Ramah
4 Sangat sesuai 4 Sangat ramah
3. Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti mengenai petugas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
yang melayani di tiap tahapan pelayanan? mendapatkan pelayanan?
1 Tidak jelas 1 Sangat mahal
2 Kurang jelas 2 Mahal
3 Jelas 3 Murah
4 Sangat jelas 4 Sangat murah
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas 11. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya yang
dalam memberikan pelayanan? telah ditetapkan?
1 Tidak disiplin 1 Tidak Sesuai
2 Kurang disiplin 2
3 Disiplin 3
4 Sangat disiplin 4 Sesuai
5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan? 12. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan sesuai dengan jadwal
1 Tidak bertanggung jawab yang telah ditetapkan/dijanjikan?
2 Kurang bertanggung jawab 1 Selalu tidak tepat/sesuai
3 Bertanggung jawab 2 Kadang-kadang tepat/sesuai
4 Sangat bertanggung jawab 3 Banyak tepatnya/sesuainya
4 Selalu tepat/sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan
dalam memberikan pelayanan? unit pelayanan?
1 Tidak mampu 1 Tidak nyaman
2 Kurang mampu 2 Kurang nyaman
3 Mampu 3 Nyaman
4 Sangat mampu 4 Sangat nyaman
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) di unit ini?
1 Tidak cepat 1 Tidak aman
2 Kurang cepat 2 Kurang aman
3 Cepat 3 Aman
4 Sangat cepat 4 Sangat aman

DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama NIP

SARAN : _______________________________________________________________________________________