BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

RSKIA SADEWA YOGYAKARTA No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Visi 1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah
tentang sasaran sakit:
keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
2. Misi 1. rumah sakit? RI No. 1691 tahun 2011)
1. Ketepatan identifikasi Pasien
3. Motto 2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan
pasien? NAMA, NOMOR REKAM MEDIS
dan TANGGAL LAHIR
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan
pemriksaan radiologi (diagnosa
imaging)
4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas

saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH
 1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
pemasangan gelang Pasien
identifikasi?
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik
menjelaskan tentang SBAR (Situation - Background
cara komunikasi yeng Assesment Recommendation) dalam
efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas antar pemberi
layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background: Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat (write
back), baca kembali (read back) dan
konfirmasi ulang (re confirm) terhadap
perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab petugas
(perawat/bidan) jaga
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight alert
obat-obat high alert medication di RSKIA SADEWA:
medication di rumah 1. Elektrolit pekat: MgSO4 40%, MgSO4 20%
sakit? 2. LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu
Obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker yang berwarna merah
bertuliskan Hight Alert
2. Ruang perawatan yang boleh menyimpan
elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
3. Obat diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan Hight
Alert dan khusus untuk elektrolit pekat,
harus ditempelkan stiker bertuliskan
Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan
 3 4
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah
akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan
tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus
hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan
dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa O di titik yang akan
dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau
spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument harus
ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atatu hasil test lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur
multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi )
atau multiple level ( tulang belakang )
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya
operasi jantung, operasi Caesar,
operasi laparoskopi )
2. Kasus intervensi seperti kateter
jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak
dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan wana selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan
terlihat jelas, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperative per
level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart
bagaimana prosedur operasi yang meliputi pembacaan dan
check list keselamatan pengisian formulir sign in yang
operasi? dilakukan sebelum pasien dianastesi di
holding area, time out yang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum incisi
pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai ( dapat dilakukan di
recovery room ). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
 5 6
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit termasuk Hand Hygiene Technique With Alcohol Based
standart prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Formulation
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH dengan air mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 30 detik
Hand Hygiene Technique With
Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 60
seconds

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSKIA SADEWA YOGYAKARTA. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE.
 7 8
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Respon 1. Dalam 24 jam 3
Parameter Kriteria Nilai Skor terhadap: 2. Dalam 48 jam 2
usia 1. < 3 tahun 4 1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak 1
2. 3-7 tahun 3 / sedasi/ menjalani pembedahan/
3. 7-13 tahun 2 anestesi sedasi/ anestesi
4. 13 tahun 1

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2 2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: 3

2. Perempuan 1 medikament sedatif, obat hipnosis,
osa barbiturat, fenotiazen,
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4 antidepresan, pancahar,
2. Perubahan oksigenasi 3 deuretik, narkose
(diagnosis respiratorik, 2. Penggunaan salah satu obat 2
dehidrasi, anemia, diatas
anoreksia, sinkop, pusing, 3. Penggunaan medikasi 1
dsb ) lainnya/ tidak ada medikasi
3. Gangguan perilaku/ 2
psikiatri Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
4. Diagnosa lainnya 1 1. Skor 7-11 : risiko rendah
Gangguan 1. Tidak menyadari 3 2. Skor 12 : risiko tinggi
kognitif keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya 2
keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap 1
diri sendiri
Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
2. Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3.Pasien diletakkan ditempat 2
tidur
4.Area di luar RS 1
 9 10
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

11 12
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA
YOGYAKARTA

maksud pemasangan gelang tersebut.

MORSE FALL SCALE
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
FAKTOR SKALA POIN SKOR
RISIKO Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
Riwayat jatuh ya 25 penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
tidak 0 pasien atau pengobatan
Diagnosis sekunder ya 15 11. Apa yang dilakukan dilakukan tata laksana pasien
( 2 diagnosis tidak 0 ada pasien yang jatuh? jatuh dan membuat laporan insiden
medis) keselamatan pasien
Berpegangan pada 30
perabot HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Tongkat/ alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/ kursi 0 NO. PERTANYAAN JAWABAN
roda/perawat/tirah 1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
baring tentang melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
Terpasang infus 20 bagaimana hak keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009
Ya pasien di rumah tentang Rumah Sakit yaitu:
tidak 0 sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi
Terganggu 9 20 mengenai tata tertib dan peraturan yang
Gaya berjalan Lemah 10 berlaku di rumah sakit
Normal/tirah 0 b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
baring/mobilisasi kewajiban pasien
Sering lupa akan 15 c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
keterbatasan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
Status mental dimiliki diskriminasi
Sadar akan kemampuan 0 d. Pasien berhak memperoleh layanan
diri sendiri kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur
total
operasional
Kategori:
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
Risiko tinggi : 45
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
Risiko sedang : 25-44
dari kerugian fisik dan materi
Risiko rendah : 0-24
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat kualitas pelayanan yang didapatkan
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan
tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga
13
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah
sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi
hasil diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/ kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku rumah sakit
14
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
terhadap dirinya
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau
menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standart baik
secara perdata maupun pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standart pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
pemberian informasi sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
dan edukasi kepada petugas dengan kompetisi yang sesuai.
pasien & keluarga? Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemberian informed ( acuan: PERATURAN MENTERI
consent kepada pasien KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
dan keluarga? NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan (informed
consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami

15
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
SPO Pemberian Informed Consent
2. Informed consent diperoleh sebelum
operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan
lain yang berisiko tinggi
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien
( DPJP )
Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan ( informed consent ) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent ) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
pasien
16
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan
mental, persetujuan ( informed
consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada
dibawah pengampunan ( curatelle ) -
persetujuan atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah
menikah/ orang tua, persetujuan
(informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung
4. Informed consent menginformasikan
tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan
Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
 17 18
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

tindakan kedokteran, indikasi tindakan, 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih

tata cara, tujuan risiko, komplikasi, untuk menangani hal tersebut.
prognosis, alternatif dan risiko 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan
yang berada dalam rumah sakit harus
4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri dari menggunakan tanda pengenal berupa
mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani rutin dan atas gelang identitas pasien, kartu visitor/
pelayanan Rohani di permintaan. Pasien yang membutuhkan pengunjung atau name tag karyawan.
RS? pelayanan Bina Rohani akan mengisi
formulir permintaan pelayanan Bina SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan
Rohani. Kemudian perawat akan Fisik
menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada. 7. Bagaimana prosedur
SPO Perlindungan Barang Milik
SPO Pelayanan Rohani melindungi barang
Pasien
milik pasien?
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, 8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan
melindungi kebutuhan tatalaksana antar pasien akan dibatasi RS jika pasien pilihan pasien untuk menolak pelayanan
privasi pasien? dengan tirai menolak/ resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi tindakan (resusitasi) harus dicatat di Rekam medis pasien dan di
Pasien atau pengobatan formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
yang diberikan? Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
6. Bagaimana RS 1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan dan disimpan di rekam medis pasien
melindungi pasien Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran dan orang yang terlibat dalam pengambilan
fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien yang keputusan harus di catat di rekam medis
dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
pasien maupun petugas dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan SPO Penolakan Tindakan Atau
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) Pengobatan
sesuai standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku
 19 20

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak
NO. PERTANYAAN JAWABAN ( Insiden Keselamatan Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi Pasien )? ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
edukasi kepada pasien & kepada pasien dan keluarga oleh petugas Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan
keluarga? yang berkompeten dan dikoordinasi Kejadian Sentinel
oleh Panitia PKRS. 2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut
dengan KTD adalah insiden yang
2. Bagaimana prosedur mengakibatkan cidera pada pasien
pemberian informasi atau SPO Pemberian Informasi Atau 3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya
edukasi kepada pasien & Edukasi disingkat KNC adalah terjadinya insiden
keluarga? yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan pasien, tetapi tidak timbul cidera
mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami 5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya
keberhasilan edukasi edukasi yang diberikan. disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
yang diberikan? berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
SPO Pemberian Informasi atau belum terjadi insiden
Edukasi
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diberikan kepada pasien? kepada pasien atau keluarga diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
2. Ada pemberian edukasi berupa yang salah.
formulir pemberian edukasi yang 7. Kejadian sentinel:
ditandatangani oleh pemberi Kematian tidak terduga dan tidak
edukasi dan penerima edukasi. terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
 Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major )
secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit

21 22

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

pasien atau kondisi yang mendasari MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien NO. PERTANYAAN JAWABAN
operasi
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
Penculikan bayi atau bayi yang ketahui tentang ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
dipulangkan bersama orang yang bukan PONEK RS? Komprehensif ) untuk menurunkan angka
orang tuanya kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk
2 x 24 jam menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
2. Bagaimana ketahui tentan TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
prosedur Pelaporan DOTS RS? ( Direct Observe Treatment Shortourse )
pelaporan
insiden? Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
Laporan atasan langsung menjalankan program TB DOTS RS

Lakukan investigasi Kenapa hanya ponek dan TB DOTS??

sederhana AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(APK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
Laporan panitia KPRS 1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
Skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
Lakukan RCA dan visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
rekomendasi psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien
Lapor direksi
 2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
rawat inap dan rawat SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
jalan?

23 24

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase 4. Bagaimana RS mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan
prosedur triase? berbasis bukti untuk memperioritaskan hambatan di populasinya dalam dipopulasinya dengan membuat kajian
pasien sesuai dengan kegawatannya memberikan pelayanan? data cakupan antara lain area cakupan,
menggunakan Penanggulangan Penderita etnis dan agama. Selain itu juga dikaji
Gawat Darurat/ General Emergency Life faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan
Medik. Depkes RI 2006. Pembagian fisik dalam populasinya, Rumah Sakit
pasien tersebut adalah: Umum memiliki prosedur penanganan
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency bagi mereka dengan keterbatasan fisik
Pasien gawat darurat; mengancam 5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
nyawa / fungsi vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera, antara lain: TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
syok oleh berbagai kausa, gangguan
pernapasan, perdarahan eksternal PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
massif, gangguan jantung yang PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
mengancam, problem kejiwaan yang Derajat 0 Petugas
serius Bantuan hidup dasar
keamanan
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent Derajat
Pasien dengan kondisi darurat yang 0,5
perlu evaluasi secara menyeluruh dan Petugas
(orang Bantuan hidup dasar
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, keamanan
tua/
diagnose dan terapi dafinitif, potensial Delirium)
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
segera ditangani dalam waktu singkat petugas pelatihan tabung gas, suction, tiang
penanganan dan pemindahan bersifat berpengalaman pemberian obat-obatan, infuse portable,
jangan terlambat. Antara lain: pasien (sesuai dengan kenal akan tanda pompa infus
dengan resiko syok, fraktur multiple, kebutuhan deteriorasi, keterampilan, dengan baterai,
fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, pasien) trakeostomi dan suction oksimetri denyut
gangguan kesadaran / trauma kepala,
 pasien dengan status yang tidak jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non
Emergency
Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal

25 26

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
petugas ditambah : dua tahun peralatan di PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
keamanan/ pengalaman dalam perawatan atas, PENDAMPING YANG UTAMA DAN
TPK intensif (oksigen, sungkup ditambah: DIBUTUHKAN JENIS
pernapasan, defibrillator, monitor EKG KENDARAAN
monitor ) dan tekanan DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
darah dan ambulan dasar (BHD ) dependency
defribilator service ( HDS
Derajat 3 Dokter, Standart kompetensi dokter Monitor ICU ) / ambulan
perawat, dan harus di atas standart portable yang DERAJAT Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
TPK/ Petugas minimal: lengkap, 0,5 (ORANG ambulan dan dasar (BHD ) ambulan
keamanan Dokter: ventilator TUA / paramedis
Minimal 6 bulan dan alat DELIRIUM)
pengalaman mengenai transfer yang DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
perawatan pasien intensif memenuhi ambulan dan dasar, pemberian ambulan, oksigen,
dan bekerja di ICU standart perawat oksigen, suction, tiang
Keterampilan bantuan minimal pemberian obat- infuse portable,
hidup dasar dan lanjut obatan, kenal tanda infuse pump
Keterampilan menangani deriorisasi, dengan baterai,
permasalahan jalan napas keterampilan oksimetri
dan pernapasan, minimal perawatan,
level ST 3 atatu sederajat trakeostomi dan
Harus mengikuti suction
pelatihan untuk transfer DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua Ambulan Semua
pasien dengan sakit berat/ dan Petugas ketrampilan di peralatan di
kritis ambulan atas, ditambah : atas, ditambah:
Perawat: penggunaan alat monitor EKG
 Minimal 2 tahun pernapasan, dan tekanan
bekerja di ICU bantuan hidup darah dan
Keterampilan lanjut, defibrillator bila
bantuan hidup dasar penggunaan diperlukan
dan lanjut kantong
Harus mengikuti pernapasan
pelatihan untuk ( bag-valve
transfer pasien mask ),
dengan sakit berat/ penggunaan
kritis defibrillator,
penggunaan
monitor intensif

27 28
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
Derajat 3 Dokter, Dokter: 6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat
Ambulan
Perawat dan Minimal 6 bulan pemulangan pasien? 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien
Petugas pengalaman lengkap/ rawat inap
ambulan mengenai AGD 118.
perawatan pasien
intensif dan bekerja monitor ICU
ASSESMENT PASIEN ( AP )
di ICU Portabel
Keterampilan
yang NO PERTANYAAN JAWABAN
bantuan hidup
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
dasar dan lanjut lengkap,
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition
Keterampilan
ventilator Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
menangani
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
permasalahan dan peralatan
jalan napas dan Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
transfer yang Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan
pernapasan,
minimal level ST memenuhi menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
3 atau sederajat
standart
Harus mengikuti
pelatihan untuk minimal
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun di
ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis

29 30
 BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 2 ). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan 5 hari, diberikan skor 2
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendah
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini:
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
31
BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat
umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ),
masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Sale
32
 BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) FALCCS

KATEGORI PARAMETER
PARAMETER FINDING POINTS
O 1 2
Santai 0
Ekspresi wajah WAJAH Tidak ada Sesekali Sering untuk
Meringis 1 ekspresi meringis atau cemberut
Tidak menangis 0 tertentu mengerutkan konstan,
Menangis
Merengek 1 atau kening rahang, ditarik,
Menangis kuat 2 tersenyum tidak tertarik
Santai 0 bergetar dagu
Pola bernapas Perubahan pola 1 KAKI Normal Tidak nyaman, Menendang,
bernapas posisi atau gelisah, tegang atau kaki
Santai 0 santai disusun
Lengan
Fleksi/ Extensi 1 ACTIVITAS Berbaring Menggeliat, Melengkung,
Santai 0 dengan menggeser kaku
Kaki
Fleksi/ Estensi 1 tenang, maju mundur,
Tertidur/ bangun 0 posisi tegang
Keadaan rangsangan
Rewel 1 normal,
bergerak
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu dengan
heart rate dan saturasi oksigen mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
10% dari baseline 0 teriakan rengekan, terus, teriakan
Heart rate 11-20% baseline 1 (terjaga keluhan atau isak
>20% dari baseline 2 atau sesekali tangis, sering
Tidak diperlukan oksigen 0 tertidur) keluhan
tambahan CONSOLABILITAS Konten, Diyakinkan Sulit untuk
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1 santai oleh konsol atau
diperlukan menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang memeluk berbicara,
>4: Nyeri hebat distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri hebat

33 34
 BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
NUMERIC SCALE 2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
COMFORT SCALE 5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

KATEGORI SKOR TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak otot
2. Tidur kurang nyenyak 2. Penurunan tonus otot
3. Gelisah 3. Tonus otot normal
4. Sadar sepenuhnya dan waspada 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
5. Hiper alert tangan dan kaki
KETENANGAN 1. Tenang 5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
DISTRESS 2. Agak cemas tangan dan kaki
3. Cemas TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
4. Sangat cemas WAJAH 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
5. panic tegangan otot wajah yang nyata
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
tidak ada batuk 4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
2. Respirasi spontan dengan 5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
sedikit/ tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/
perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus menerus/
tersedak

35 36
 BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
DARAH BASAL normal perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat
2. Tekanan darah berada di atas normal dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
secara konsisten inap
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit )
PELAYANAN PASIEN ( PP )
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah 15% diatas batas normal NO. PERTANYAAN JAWABAN
( >3 kali dalam observasi selama dua 1. Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
menit ) pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
5. Peningkatan tekanan darah terus- berisiko tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan
menerus 15% produk darah
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas 4. Pasien yang menggunakan alat bantu
JANTUNG BASAL normal kehidupan
2. Denyut jantung berada di batas 5. Pasien yang menderita pennyakit menular
normal secara konsisten dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-
3. Peningkatan denyut jantung sesekali suppressed )
15% diatas batas normal ( 1-3 kali 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
dalam observasi selama dua menit ) ( restraint )
4. Seringnya peningkatan denyut 7. Pasien lanjut usia, orang dengan
jantung 15% diatas batas normal keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
( >3 kali dalam observasi selama dua berisiko disiksa
menit ) 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
5. Peningkatan denyut jantung terus- risiko tinggi
menerus 15% 2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
TOTAL SKOR penyimpanan, penyajian, mengurangi risiko kontaminasi dan
3. Kapan Assessment medis dan keperawatan awal dan pendistribusian pembusukan
assessment diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah makanan pada pasien? Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
awal harus pasien masuk sebagai pasien rawat inap memenuhi permintaan
diselesaikan SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Assessment medis awal yang dilakukan
? Pendistribusian Makanan
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang
 37 38

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang 2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
penanganan pasien- unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
pasien dalam tahap pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
terminal? terminal. 1. Proses verifikasi
SOP Pelayanan Pasien Terminal 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara 3. Time out
penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
restraint? gerakan / perilaku seseorang adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Jenis-jenis : Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
1. Pembatasan fisik operasi tersebut
2. Pembatasan mekanis Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
3. Pembatasan kimia dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
SPO Penggunaan Restraint dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB ) Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
NO. PERTANYAAN JAWABAN berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
1. disiapkan diselimuti
DERAJAT SEDASI Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
ringan/ (pasien sadar) dalam umum Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
minimal pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan
Anxiolysis elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak sadar, medis pasien dan gelang identitas pasien
normal terhadap setelah meskipun Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
terhadap stimulus diberikan dengan struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
stimulus sentuhan stimulus stimulus ( tulang belakang )
verbal berulang/ nyeri
stimulus
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin Sering
napas terpengaruh intervensi perlu memerluka
intervensi n intervensi
Ventilasi Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardio terpengaruh dapat dapat terganggu
vaskular dipertahankan dipertahankan
 dengan baik dengan baik

39 40

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi
Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau
menyebabkan tato permanen

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan

harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan,
preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di
recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM ( Nama
obat-obatan yang Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA
termasuk dalam (Look A Like Sound Alike ) dapat
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM
/ LASA dan juga pada buku Quality dan
Safety
Contoh obat look alike adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis ( misalnya
amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg)
sementara contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin ( terdengar
mirip

41 42
 BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 5. Bagaimana kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida RS tentang persyaratan 1. Nama pasien, nomor rekam medis,
penyimpanan 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang resep yang lengkap? tanggal lahir atau umur pasien ( jika
elektronik pekat rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tidak dapat mengingat tanggal lahir)
di RS? tempat yang ditandai dengan striker merah. dan berat badan pasien ( untuk pasien
Obat hight alert tersebut diberi stiker anak )
hight alert berwarna merah dan khusus 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep
untuk larutan elktrolit pekat juga diberi dan ruang pelayanan
penandaan stiker yang bertuliskan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat
elektrolit pekat, harus diencerkan pada bagian kanan atas lembar resep
sebelum diberikan manual
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
prosedur troli/kit/lemari emergency terkunci, sediaan. Untuk nama obat tunggal
pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan ditulis dengan nama generik. Untuk
emergency di harus diganti segera jika jenis dan kombinasi ditulis sesuai nama dalam
RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi Formularium dilengkapi
dengan daftar yang ditempel/ digantung dangan bentuk sediaan obat ( contoh:
di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan 500 mg , 1 garam )
farmasi dan penguncian troli tersebut 5. Bila obat berupa racikan bertuliskan
dikontrol oleh farmasi nama setiap jenis/ bahan obat dan
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk jumlah bahan obat untuk bahan padat:
dilakukan pemeriksaan kesesuaian microgram, milligram, gram, dan
perbekalan farmasi dengan daftar, untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
ketepatan penyimpanan dan tangggal 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan
kadarluwarsa, tidak dianjurkan, kecuali sediaan
SPO Pengelolaan Obat Emergency dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang 7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute
pelaporan insiden menemukan terjadinya medication error pemberian ). Untuk aturan pakai jika
apabila terjadi boleh melaporkan kejadian tersebut. perlu atau prn atau pro re nata ,
medication error? harus dituliskan dosis maksimal dalam
SPO Pelaporan Insiden sehari.
 43 44

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA

6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip

Uraian jabatan staf bersifat personal
prosedur 7 besar:
tergantung pada jabatan yang dimiliki.
pemberian obat 1. Benar pasien
yang berlaku di 2. Benar indikasi
Secara umum uraian jabatan tersebut
RS ini? 3. Benar obat
terdiri dari nama jabatan, pngertian
4. Benar dosis
jabatan, persyaratan jabatan
5. Benar cara pemberian
bertanggungjawab kepada,
6. Benar waktu pemberian
bertanggungjawab atas, tugas pokok,
7. Benar dokumentasi
uraian tugas

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

( MKI ) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO. PERTANYAAN JAWABAN NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan 1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian
singkatan dan simbol standariasi singkatan dari sampah infeksius dan Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
yang boleh dipakai di symbol yang boleh digunakan non infeksius/ benda pemisahan sampah infeksius dan non
RS ini? dalam pelayanan tajam/ cair? infeksius.
2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu Sampah medis dibuang di tempat
melindungi berkas kebijakan bahwa yang diberikan sampah medis berkantong plastik
rekam medis pasien kewenangan mengakses rekam kuning
kehilangan / kerusakan medis klinis pasien adalah para
/ penyalahgunaan? pratisi kesehatan yang memberikan Sampah non medis dibuang di tempat
layanan kepada pasien tersebut sampah non medis berkantong plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF di tempat sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof ) dan
NO. PERTANYAAN JAWABAN tidak reuse yaitu safety bok
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode Limbah cair di buang di wastafel
menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data khusus, spoel hock atau kloset
jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk
kepentingan program pegawai serta
 memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.

45 46

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian JALUR EVAKUASI
pemisahan pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang
infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan non Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah
infeksius? infeksius sesuai dengan SPO jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul
perawatan pasien di ruang isolasi di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai
dengan sumber infeksi, apakah lewat Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik
kontak, airbone, dan droplet Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik
kumpul di sebelah timur IGD
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD
( MFK )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa pada
Allah SWT
 47 48

BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA BUKU SAKU AKREDITASI RSKIA SADEWA YOGYAKARTA
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR: KODE DARURAT
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas HAL-HAL YANG
PANGGILAN
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar PERLU KODE SIMBOL
4. Bawa APAR ke titik api DARURAT
DIWASPADAI
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter KEBAKARAN Merah

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN

Merah
PENCULIKAN BAYI
Muda
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu )
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran GEMPA Hijau
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
ANCAMAN BOM
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan HITAM
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSKIA SADEWA PERINTAH UNTUK
YOGYAKARTA berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( EVAKUASI UNGU
3 titik )

49 50