Nomor : .
(Atas Faktur Pajak Nomor : Tanggal ...)
Pembeli BKP
Nama :
Alamat :
NPWP :
Kepada Penjual
Nama :
Alamat :
NPWP :
. 20.
(..)
Penerima JKP
Nama :
Alamat :
NPWP :
No Penggantian JKP
JKP yang dibatalkan
Urut (Rp)
. 20.
(..)