Borang Tuntutan Perjalanan
Borang Tuntutan Perjalanan
5. Semua borang perlu dihantar segera kepada Penyelia SPBT JPN/ Penyelia
SPBT Daerah pada hari taklimat diadakan. (kelewatan tuntutan tidak akan dilayan)
PERINGTAN
BAGI RUANGAN
YANG TIDAK
PERLU DIISI
LIHAT BAWAH
1
PERINGATAN : jgn isi
PENGESAHAN
Tarikh : .
(Tandatangan)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut:
ii.
Tarikh :. ..
Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan
Nama :
Cop Rasmi
2
LAMPIRAN A
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama :
Gred/Kategori/Kumpulan :
Jawatan :
Nama Bank :
No Akaun Bank :
Pendapatan (RM) No Gaji :
Gaji : RM
Elaun : RM
Jumlah : RM
Jenis/Model :
Kuasa (c.c) :
Alamat Pejabat
No Tel. Pejabat
No Fax Pejabat
Alamat Rumah
Alamat E-mel
*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel)
3
KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak
Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan (KM)
(RM)
4
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi :
500 km pertama : Km x sen/km: RM
501 1,000 km Km x sen/km: RM
1,001 1,700 km Km x sen/km: RM
1,701 km dan seterusnya Km x sen/km: RM
Jumlah :
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
: RM
Teksi [Resit ]
: RM
Bas [Resit ]
: RM
Kereta Api [Resit ]
Feri [Resit ] : RM
Lain-lain [ ] : RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
Jumlah : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
x BSH sebanyak RM/ hari
: RM
[Resit ]
Jumlah : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan ] : RM
5
Tempat Letak Kereta [Resit .. ] : RM
Dobi [Resit .] : RM
Jumlah Tuntutan :
PENGAKUAN
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;
(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh : _____________
(Tandatangan)
PENGESAHAN
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
Catatan:
7
Nama : Jenis Kenderaan: ---------------------
Nombor : ---------------------
Hitungan Km
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Pergi Dan Balik
b)
Tarikh:. .
Tanda Tangan Pegawai
Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut:
i.
ii.
Tarikh :. ..
Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan
Nama :
Cop Rasmi :
8
() SERTAKAN
()
NO SIRI:
PERGI
... DARI TOL.. .. ..
KE TOL.
KE TOL..
KE TOL.
..
BALIK
... DARI TOL .. ..
KE TOL.
KE TOL..
. DARI TOL. .. ..
KE TOL..
BAHAWASANYA SAYA
NO KAD PENGENALAN
YANG BENAR,
..
LAMPIRAN
(SILA LEKATKAN RESIT ASAL DI SINI)
9
:
10