FORM PENGISIAN

REKONSILIASI DATA PNS

DATA POKOK

NAMA NUR FATIMAH

NIP 197104101992022002
GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
SUMBER GOL III (KHUSUS GOL III KE ATAS) SILAHKAN PILIH SALAH SATU SUMBER GOL III
1.CAPEG
2.SARJANA
3.UJIAN DINAS
4.PENYESUAIAN IJAZAH
5.JABFUNG PILIHAN
6.REGULER
TMT GOL III (KHUSUS GOL III KE ATAS)
NO. SK CPNS
TANGGAL SK CPNS
TMT CPNS
NO. SK PNS
TANGGAL SK PNS
TMT PNS
NO KTP
NO KARPEG
NPWP
NO.ASABRI
NO. BPJS
EMAIL
NO. TELP

DATA FISIK
TINGGI BADAN BERAT BADAN UKURAN SEPATU UKURAN BAJU UKURAN CELANA UKURAN PECI UKURAN BARET

RIWAYAT PANGKAT
NO PANGKAT TMT PANGKAT NO .SKEP TANGGAL SKEP
CPNS IIA
PNS IIA
PNS IIB
PNS IIC
PNS IID
PNS III A
PNS III B
PNS III C

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO TAHUN LULUS JENIS PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH LOKASI SEKOLAH GELAR AKADEMIK NO.IJAZAH
(SD/SMA/D3/S1/S2)
SD
SMP
SPK
D III KEPERAWATAN

RIWAYAT KELUARGA
 NO NAMA HUBUNGAN NIK PEKERJAAN PENDIDIKAN TEMPAT TANGGAL NO. BPJS
LAHIR LAHIR

DATA SKP
TAHUN 2015 2016
(KHUSUS YANG NAIK PANGKAT THN 2017)
NAMA PEJABAT PENILAI (NAMA
LENGKAP/NIP/NRP)
JABATAN PENILAI
NILAI SKP (SEBELUM DI KALI 60%)
ORIENTASI PELAYANAN
INTEGRITAS
KOMITMEN
DISIPLIN
KERJASAMA
KEPEMIMPINAN