PANDUAN

AUDIT MEDIS

Penulis : POKJA PMKP

Tanggal : 25 Januari 2017

Jumlah Halaman : 10 Halaman

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA

JL. RAYA RANCAMAYA SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA

TELP (0265) 543456

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA
Jl. Raya Rancamaya Singaparna

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR TAHUN 2016

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT MEDIS

DI RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA

KABUPATEN TASIKMALAYA
Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Singaparna Medika
Citrautama Kabupaten Tasikmalaya terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih bermutu maka perlu dilakukan audit mutu dan audit biaya
melalui audit medis;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di atas perlu disusun dan diberlakukan
Panduan Audit Medis di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten
Tasikmalaya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama
Kabupaten Tasikmalaya tentang Pemberlakuan Panduan Audit Medis Rumah Sakit
Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya;
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ((Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara Republik
 Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Komite Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 Tahun 2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/Ix/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan Panduan Audit Medis Rumah Sakit Singaparna Medika
Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
Kedua : Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dalam DPA
Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
Ketiga : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Singaparna
Pada Tanggal
Direktur RS SMC Kabupaten Tasikmalaya

dr.H. Heru Suharto, M.MKes

NIP. 19670209 200012 1 001
 BAB I

DEFINISI

Salah satu faktor kunci pengembangan mutu rumah sakit adalah meningkatkan mutu
pelayanan medis. Karena mutu pelayanan medis merupakan indikator penting baik buruknya
mutu pelayanan rumah sakit. Di sisi lain mutu sangat terkait dengan keselamatan pasien
sehingga mengurangi kelalaian medis sangatlah penting.
Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien yang menggunakan rekam medisnya dilakukan oleh profesi
medis. Audit medis terdapat audit internal dan audit eksternal. Dalam panduan ini merupkan
audit internal yang merupakan kegiatan sistemik yang dilakukan oleh peer yang terdiri dari
kegiatan review, surveillance dan assesment terhadap kegiatan pelayanan pasien.
Dalam audit medis terdapat istilah auditor, auditee dan klien. Auditor adalah orang
yang melaksanakan audit. Auditor bisa satu orang atau lebih. Auditee bisa merupakan orang
atau fungsi yang akan diaudit. Auditee memiliki beberapa tanggung jawab untuk pelaksanaan
audit yaitu bekerjasama dalam proses audit, memberi fasilitas pelayanan dalam audit. Klien
adalah orang atau lembaga yang meminta audit.

Panduan Audit Medis Page 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk
menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan kompetensi para
dokter yang melakukan tindakan medis terhadap pasien di rumah sakit.
Tujuan umum audit medis adalah tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit.
Sedangkan tujuan khusus audit medis, yaitu :
1. Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis
3. Untuk melakukan perbaikan pelayanan medis sesuai dengan kebutuhan pasien dan
standar pelayanan medis
Rumah sakit berkewajiban membentuk tim audit medis di bawah sub komite
peningkatan mutu komite medis dan menentukan kasus relevan yang akan dibahas. Kasus
tersebut dapat berupa kasus kematian, kasus kesakitan, kasus langka, kasus sulit dan
sebagainya yang berasal dari pihak direksi, komite medis/peningkatan mutu profesi medis,
ketua kelompok staf medis, tuntutan/komplain pasien dan kasus pengadilan. Pelaksanaan
audit medis harus secara terbuka, transparan dan tidak konfrontasional, tidak menghakimi,
friendly dan konfidensial. Audit medis dilakukan minimal tiga kasus penting selama 1 tahun
dan dilakuakn re-audit ulang setelah 6 bulan untuk melihat perbaikan dari kasus tersebut.

Panduan Audit Medis Page 2

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pelaksana Audit Medis

Pelaksana audit medis adalah sub komite peningkatan mutu profesi medis.
Mengingat audit medis terkait dengan rekam medis, maka perlu peran rekam medis
khususnya dalam megumpulkan berkas rekam medis. Karena audit medis merupakan
peer-review, maka kelompok staf medis wajib dilibatkan dalam pemilihan topik,
penyusunan standar dan kriteria serta analisis hasil audit medis. Kalau diperlukan
pelaksana audit medis dapat mengundang dokter tamu untuk membantu dalam
pembahasan dan analisa audit medis.
B. Perasyaratan Audit Medis
Persyaratan audit medis yang harus diperhatikan rumah sakit :
a. Pelaksanaan audit medis harus penuh tanggung jawab dengan tujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bukan untuk menyalahkan atau menghakimi
seseorang
b. Pelaksanaan audit medis harus objektif, independen dan memperhatikan aspek
kerahasiaan pasien dan wajib simpan rahasia kedokteran
c. Pelaksanaan analisis hasil audit medis harus dilakukan oleh kelompok staf medis
terkait yang mempunyai kompetensi pengetahuan dan keterampilan sesuai dengan
bidang pelayanan dan atau kasus yang diaudit
d. Publikasi hasil audit tetap memperhatikan aspek kerahasiaan dan citra rumah
sakit di masyarakat
C. Tata Laksana Audit Medis
Audit medis merupakan upaya perbaikan yang terus menerus sebagaimana bagan
di bawah ini.
6.Cycle repeated

5.Melaksanakan analisa kasus sesuai

dengan standar dan kriteria
6.

1. Choose
topic

4. Membandingkan standar 2. Set

/kriteria dengan pelaksanaan Target/Standard

3. Observe
practice

Panduan Audit Medis Page 3

 Langkah-langkah audit medis sebagai berikut :
1. Pemilihan topik yang diaudit
Pemilihan dan penetapan topik yang ingin dilakukan audit berdasarkan
kesepakatan komite medis dan kelompok staf medis. Kasus tersebut dapat berupa
kasus kematian, kasus kesakitan, kasus langka, kasus sulit dan sebagainya yang
berasal dari pihak direksi, komite medis/peningkatan mutu profesi medis, ketua
kelompok staf medis, tuntutan/komplain pasien dan kasus pengadilan.
2. Penetapan standar dan kriteria
Setelah topik dipilih maka perlu ditetapkan standar profesi yang jelas, objektif
dan rinci terkait topik tersebut. Penetapan standar dan prosedur ini oleh
kelompok staf medis terkait. Ada dua level standar dan kriteria yaitu must do
yang merupakan standar absolut minimal dan kriteria should do yang
merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian berbasis bukti.
3. Penetapan kasus sampel yang akan diaudit
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan
sampel atau dengan menetapkan kasus yang akan diaudit dalam kurun waktu
tertentu.
4. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Subkomite peningkatan mutu profesi medis mempelajari rekam medis untuk
mengetahui standar-standar tersebut apakah sudah dilaksanakan atau telah dicapai
dalam kasus yang dipelajari tadi.
5. Melaksanakan analisa kasus sesuai dengan standar dan kriteria
Subkomite peningkatan mutu profesi medis menyerahkan kasus yang dinilai ke
kelompok staf medis untuk mengetahui kemungkinan penyebab ketidaksesuaian
dengan standar. Untuk mengevaluasi kasus tersebut, dapat mengundang konsultan
tamu atau pakar dari luar yang biasanya berasal dari rumah sakit pendidikan.
6. Tindakan korektif
Peer group melakukan tindakan korektif terhadap kasus yang diaudit secara
kolegial dan menghindari blaming culture dengan membuat rekomendasi upaya
perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program
pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan
lainnya.
7. Rencana re-audit
Mempelajari topik yang sama setelah 6 bulan audit untuk melihat upaya
perbaikan yang telah dilaksanakan dan sub komite peningkatan mutu profesi
dalam sekalian memilih topik yang lain.

Panduan Audit Medis Page 4

D. Mekanisme Rapat
Mekanisme rapat audit medis terdiri dari 2 tingkat :
a. Tingkat kelompok staf medis - First Party Audit
Pimpinan : Ketua Kelompok Staf Medis
Sekretaris : Sekretaris Komite Medik
Penyaji : Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi/Ketua Tim Pelaksana
Audit
Peserta : seluruh anggota kelompok staf medis dan wakil dari penanggung
jawab
pelayanan medis RS (Direktur atau Kepala Bidang Pelayanan Medis)
Hasil : alternatif pemecahan masalah, salinan dikirim ke Komite Medik,
rencana
audit dan presentasi yang akan datang
b. Tingkat Komite Medik - Second Party Audit
Pimpinan : Ketua Komite Medik

Sekretaris : Sekretaris Komite Medik

Penyaji : Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi/Ketua Tim Pelaksana

Audit

Peserta : Seluruh anggota kelompok staf medis dan wakil dari penanggung
jawab
pelayanan medis RS (Direktur atau Kepala Bidang Pelayanan Medis)
Hasil : alternatif pemecahan masalah, Salinan dikirim ke Komite Medik,
rencana
audit dan presentasi yang akan datang
Yang perlu diperhatikan dalam rapat audit medis adalah sebagai berikut :
Menjamin bahwa rekomendasi dari hasil audit medis untuk perbaikan mutu
pelayanan
Memberi penghargaan staf yang mencapai standar
Rapat harus tepat waktu dan jangan terlambat atau melewati batas waktu
Perlu disediakan snack
Pembukaan oleh Ketua Komite Medis (5 menit)
Diskusi : sebagai moderator Ketua Komite Medik atau Ketua Kelompok Staf
Medis
Jadwal acara :
Penyajian hasil audit : 15 menit
Diskusi : 20 menit
Kesimpulan : 5 menit

Panduan Audit Medis Page 5

 Penutup : Ketua Komite Medik dan Direktur
Resume dan laporan tertulis oleh Sekretaris Komite Medik
E. Pembahasan Kasus Audit Medis
1. Ketua Komite Medis dan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
memlih dan menetapkan kasus berdasarkan data/kasus. Dalam melakukan
pemilihan kasus yang akan diaudit diharapkan tidak lebih dari 2 hari.
2. Ketua Komite Medis menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat komite dan
surat undangan yang dilaksanakan kurang dari 2 hari.
3. Ketua Komite Medis menginformasikan secara tertulis kepada Ketua Kelompok
Staf Medis kasus terkait. Jadwal kurang dari 2 hari untuk membahas kasus
tersebut pada tingkat kelompok staf medis (proses sesuai dengan sistem
kelompok staf medis dan mempersiapkannya untuk pembahasan tingkat komite
medis).
4. Ketua Kelompok Staf Medis menyerahkan berkas formulir kepada Ketua Komite
Medis 4 hari sebelum diskusi tingkat komite medis.

F. Standar dan Kriteria

Audit agar dapat dilaksanakan dengan baik maka perlu ada kriteria dan standar
dari kasus yang akan diaudit tersebut. Kriteria yang ditetapkan tersebut terdiri dari
kriteria wajib dan kriteria tambahan. Kriteria wajib adalah merupakan kriteria minimum
yang absolut dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan sesuai dengan kebutuhan.
Sedangkan kriteria tambahan adalah merupakan kriteria-kriteria dari hasil riset yang
dapat dibuktikan dan penting.
G. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi di tingkat rumah sakit dilakukan oleh komite medis.
Untuk melakukan monitoring dan evaluasi, komite medis akan melaksanakan :
a. Audit kasus sulit dan audit kasus kematian. Kasus diambil dari hasil Morning
Report atau dari laporan lain yang diputuskan oleh Direktur atau Komite Medis.
b. Audit medis dilaksanakan 6 bulan sekali yaitu bulandan bulan
..topik yang akan diaudit disepakati sub komite peningkatan mutu profesi
dengan SMF.
Evaluasi pelaksanaan audit medis dilakukan paling lama setiap tahun. Tujuan
evaluasi dari pelaksanaan adalah agar pelaksanaan proses audit dapat berjalan lebih
baik. Selain itu, persentase medical error diharapkan terjadi penurunan.

Panduan Audit Medis Page 6

 BAB IV
DOKUMENTASI

Proses audit medis Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
didokumentasikan dalam bentuk :
1. SK Direktur Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
No
2. Pedoman audit medis
3. Laporan kegiatan audit medis
4. Rekomendasi hasil audit
5. Tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi

Panduan Audit Medis Page 7