KUESIONER DEWASA REMAJA

ANALISIS RISIKO KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

GEOPARK CILETUH 2016

{No.res} No. Responden: D/R/A _ ###### Penginput ##

(RT)(RW)
{Tgl}Tanggal Wawancara:<dd/mm/yy>

A. Identitas responden dan karakteristik Antropometri

A1. Nama dan alias {V01}
______________________________________________________
__________________________
A2. Umur/tanggal lahir {V02} ## tahun
A3. Tempat lahir {V03}
______________________________________________________
__________________________
A4. Jenis kelamin {V04} #
A5. Berat/tinggi badan {V05}(### kg/ ### cm)
A6. Status dalam keluarga: {V06} kepala keluarga #/isteri #/suami
#/ayah #/ibu #/anak #

A7. Pendidikan terakhir

{V07} # tidak tamat SD/sederajat #tamat SD/sederajat #tamat
SMP/sederajat #tamat SMA/sederajat #tamat perguruan tinggi

A8. Pekerjaan {V08}

______________________________________________________
__________________________
A9. Asal daerah/suku (jika ada) {V09}
______________________________________________________
__________________________
A10. Lama tinggal {V10} ## tahun
A11. Jumlah anggota keluarga {V11} ## orang
A12. Usia tertua keluarga {V12} ### tahun

B. LINGKUNGAN DAN PERUBAHANNYA (COMMUNITY CONCERN)

B1. Dalam tiga tahun terakhir (2013-2016), apakah ada perubahan
lingkungan (fisik dan sosial) di sekitar rumah (NAMA)? {V13}##
1. ya, sebutkan: {V13a}
______________________________________________________
__________________________
2. tidak (langsung ke C)
B2. apa dampak perubahan lingkungan tersebut? {V14} ##
1. menguntungkan
2. merugikan
3. lainnya: {V14a}
______________________________________________________
__________________________

B3. perubahan lingkungan fisik apa yang dirasakan telah terjadi?

{V15}
## 1. udara
## 2. air
## 3. tanah dan lahan
## 4. permukiman
## 5. lainnya: {V15a}
______________________________________________________
__________________________
## 99. Tidak menjawab

B4. Perubahan fisik air apa apa yang terjadi? {V16}

## 1. keruh/berlumpur
## 2. berbau
## 3. berwarna
## 4. banyak jentik
## 5. lainnya: {V16a}
______________________________________________________
_____________________
## 99. Tidak menjawab

B5. Perubahan fisik udara apa yang terjadi? {V17}

{V17a} ## 1. berdebu
{V17b} ## 2. semakin panas
{V17c} ## 3. bising
{V17d} ## 4. banyak nyamuk/serangga
{V17e} ## 5. lainnya: {V17f}
______________________________________________________
_____________________
{V17g} ## 99. Tidak menjawab

B6. Perubahan fisik tanah dan/atau lahan (termasuk pantai dan

dermaga) apa yang terjadi? {V18}
## 1. gersang/tandus/becek/berlumpur
## 2. banyak sampah dan limbah
## 3. sulit ditanami/digarap
## 4. mahal/murah
 ## 5. banyak dikuasai spekulan
## 6. lainnya: {V18a}
______________________________________________________
______

B7. Perubahan (lingkungan) sosial apa yang dirasakan telah terjadi?

{V19}
(Catat dalam lembar lain jika ada informasi tambahan yang
tidak tertampung dalam jawaban)
## 1. Pola konsumsi: {V19a}
______________________________________________________
_____________________
## 2. Pola aktivitas: {V19b}
______________________________________________________
_____________________
## 3. Ekonomi/mata pencaharian: {V19c}
______________________________________________________
_____________________
## 4. Gaya hidup: {V19d}
______________________________________________________
_____________________
## 5. Bermasyarakat: {V19e}
______________________________________________________
_____________________
## 6. Beragama: {V19f}
______________________________________________________
_____________________
## 7. Pendidikan anak/keluarga/masyarakat: {V19g}
______________________________________________________
_____________________

C. Kesehatan Umum
( Skor : 1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 =
sangat baik )

C1. Bagaimana kondisi kesehatan [NAMA] secara umum ? {V20} ##

C2. Dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya, bagaimana
penilaian kondisi kesehatan [NAMA] saat ini ? {V21} ##
C3. Saya merasa lebih mudah sakit dari pada orang lain {V22} ##
C4. Saya merasa sehat seperti orang lain {V23} ##
C5. Saya merasa kesehatan saya memburuk {V24} ##
C6. Saya merasa kesehatan saya sangat baik {V25} ##
C7. Apakah [NAMA] merasa bahwa perubahan-perubahan
lingkungan fisik mempengaruhi kesehatan / kenyamanan /
kesejahteraan [NAMA] ? {V26} ##

C8. Dalam dua hari terakhir, apakah [NAMA] merasa sehat ? {V27}
##
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke C11)

C9. Jika tidak merasa sehat, ke mana [NAMA] telah/akan berobat?

{V28}
{V28a} ## 1. Puskesmas/RS pemerintah (didiagnosis sakit
{V28b} _______________________________)
{V28c} ## 2. Klinik/RS swasta/dokter praktek (didiagnosis
sakit {V28d} _______________________________)
{V28e} ## 3. Mantri/bidan/perawat (didiagnosis sakit {V28f}
_______________________________)
{V28g} ## 4. Orang pintar/lainnya {V28h}
________________________ (dinyatakan sakit {V28i}
_______________________________)
{V28j} ## 5. Mengobati sendiri, sakit {V28k}
______________________________________________________
__________________________
dengan obat
{V28l}_________________________________________________
_______________________________

C10. Apakah sakit [NAMA] itu sering terjadi ? {V29} ##

1. Ya, rata-rata {V29a} ### kali, setiap {V29b}
_____________________________________________
2. Jarang sekali, ### kali setiap tahun

C11. Selain sakit yang dialami dua hari terakhir itu, apakah [NAMA]
pernah mengalami sakit yang lain ? {V30} ##
1. Ya (sebutkan), {V30a}
______________________________________________________
__________________________
2. Tidak

C12. Siapa yang menanggung biaya pengobatan selama ini jika

[NAMA] sakit ? {V31} ##
1. Sendiri/keluarga
2. BPJS/Askes/asuransi lain (sebutkan : {V31a}
_____________________________________________)
 3. lainnya : {V31b}
_____________________________________________

C13. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam dua hari
terakhir ? {V32} ##
1. Ya
2. Tidak ( langsung ke C15 )

C14. Jika ada, ke mana berobatnya ? {V33} ##

1. Puskesmas/RS pemerintah (didiagnosis sakit {V33a}
_____________________________________________ )
2. Klinik/RS swasta/dokter praktek (didiagnosis sakit {V33b}
____________________ )
3. Mengobati sendiri, sakit {V33c} ____________________
dengan obat {V33d}
________________________________________

C15. Apakah pengembangan Geopark Ciletuh di Desa Ciwaru

menyulitkan [NAMA] berktivitas sehari-hari? {V34} ##
1. Ya
2. Tidak

C16. Apakah [NAMA] dan /atau anggota keluarga mempunyai

keterbatasan fisik dalam beraktivitas ? {V35} ##
1. Ya
2. Tidak ( langsung ke bagian D )

C17. Jika ya, apa jenis keterbatasan itu ? {V36} ##

1. Kelainan postur tubuh
2. kelainan organ tubuh
3. lainnya, {V36a}
______________________________________________________
_____________________

C17. Apakah pengembangan Geopark Ciletuh di Desa Ciwaru

menyulitkan kaum difabilitas (disabilitas) dalam mencapai tempat
yang dituju ? {V37} ##
1. Ya
2. Tidak

D. KESEHATAN EMOSI DAN MENTAL

( Skor jawaban: 1 = sangat tidak; 2 = sedikit tidak; 3 = sedang
tidak; 4 = sebagian besar ya; 5 = sepenuhnya ya )
D1. Bagaimana [NAMA] menilai kualitas hidup selama ini ( selama
tinggal di Cimarinjung ) ? {V38} ##
D2. Seberapa puaskah [NAMA] dengan kondisi kesehatan selama ini
(selama tinggal di Cimarinjung ) ? {V39} ##
D3. Apakah [NAMA] menikmati hidup (semangat, penuh energi,
bahagia, tenang/damai, dsb ) ? {V40} ##
D5. Apakah [NAMA] merasa aman dalam kehidupan sehari-hari
terkait kondisi kesehatan lingkungan anda ? {V41} ##
D6. Seberapa puaskah [NAMA] dapat melakukan aktivitas hidup
sehari-hari, termasuk dalam bekerja, dengan kemampuan sendiri ?
{V42} ##
D7. Apakah dalam 5 tahun terakhir [NAMA] mengalami perasaan
negatif (putus asa, cemas, depresi, stress) ? {V43} ##
D8. Apakah dalam 5 tahun terakhir [NAMA] banyak mengalami sakit
yang mengganggu pekerjaan sehari-hari (pekerjaan di luar ruang
dan dalam rumah? {V44} ##
D9. Seberapa jauh sakit fisik [NAMA] menghambat aktivitas sehari-
hari ? {V45} ##
D10. Apakah [NAMA] membutuhkan terapi untuk dapat beraktivitas
fisik ? {V46} ##
D11. Apakah [NAMA] merasa pandai bergaul ? {V47} ##
D12. Apakah [NAMA] mempunyai cukup waktu dan uang untuk
berekreasi ? {V48} ##
D13. Apakah [NAMA] merasa puas dengan sarana transportasi saat
ini di Cimarinjung (Ciwaru/Ciemas) ? {V49}##
D14. Apakah [NAMA] merasa terganggu oleh pengembangan
Geopark ? {V50} ##
D15. Apakah [NAMA] merasa stress/marah/jenuh akibat
pengembangan Geopark ? {V51} ##
D16. Menurut [NAMA], apakah pengembangan Geopark disekitar
tempat bermukim [NAMA] bermanfaat untuk masyarakat sekitar ?
{V52} ##
D17. Apakah [NAMA] setuju dengan pengembangan Geopark
tersebut ? {V53} ##
D18. Selamat tinggal di Cimarinjung, apakah pernah mempunyai
keluhan/komplain terkait kondisi lingkungan akibat pengembangan
Geopark ? {V54} ##

E. AKTIVITAS

E1. Dalam setiap hari, berapa jam [nama] berada di rumah? {V55}
## jam
E2. Dalam setiap tahun, berapa lama [nama] meninggalkan tempat
bermukim? {V56} ##
1. {V56a} #### hari
2. 2x@ {V56b} #### hari
3. 3x@ {V56c} #### hari
4. lainnya {V56d} ### x @ {V56e} #### hari

E3. Apakah [nama] mempunyai kelompok atau organisasi dalam

kegiatan sosial sehari-hari? {V57} ##
1. ya : PKK/Majelis Taklim/Arisan/Paguyuban (sebutkan :
{V57a} __________________________________ )
2. tidak

E4. Dalam beberapa hari/minggu/bulan/tahun terakhir ini, apakah

kegiatan kelompok atau organisasi sosial yang [nama] ikuti
terganggu atau berjalan tidak seperti biasa? {V58} ##
1. ya
2. tidak (langsung ke E6)

E5. Jika ya, apa yang mengganggu? {V59} ##

1. Perubahan Lingkungan
2. masalah keuangan
3. kepemimpinan
4. konflik sesama anggota
5. pengembangan geopark
6. lainnya, {V59a}
______________________________________________________
_____________________

E6. Aktivitas apa saja yang dilakukan untuk memanfaatkan waktu-

waktu senggang sehari-hari? {V60} ##
1. menonton tv
2. mendengarkan radio
3. membaca buku/majalah/koran/Al Quran
4. mengobrol/merumpi
5. tiduran
6. main game
7. main catur/gaple/kartu
8. lainnya, {V60a}
______________________________________________________
_____________________
E7. Cara apa yang biasanya digunakan kelompok atau organisasi
[nama] dalam berkomunikasi? {V61} ##
1. lisan/langsung
2. surat
3. telepon/sms/wa/facebook
4. lainnya, {V61a}
______________________________________________________
_____________________

E8. Seberapa sering kelompok atau organisasi yang [nama] ikuti

melalui kegiatan bersama? {V62} ##
1. setiap minggu
2. setiap bulan
3. lainnya {V62a} ### kali dalam {V62b}
______________________________________________________
_____________________

E9. Apakah akhir-akhir ini ada keterbatasan waktu dan tempat

dalam melakukan interaksi sosial dengan sesama warga di tempat
bermukim [nama]? {V63} ##
1. ya
2. tidak (langsung ke E11)

E10. Jika ya, apakah ada hubungannya dengan pengembangan

geopark? {V64} ##
1. ya
2. tidak

E11. Apakah ada bangunan dan/ atau lahan yang tergusur akibat
pengembangan geopark? {V65} ##
1. ya , sebutkan {V65a}
______________________________________________________
_____________________
2. tidak

E12. Apakah hubungan sosial [nama] dengan orang di sekitar

[nama] selama ini berjalan dengan baik? {V66} ##
1. ya
2. tidak

E13. Jika tidak berjalan baik, menurut [nama] apa penyebabnya?

{V67} ##
1. keterbatasan waktu
2. keterbatasan ekonomi
 3. ketidakcocokan/perbedaan prinsip
4. lainnya, {V67a}
______________________________________________________
_____________________

F. POLA KONSUMSI

F1. Apa sumber air bersih yang selama ini [nama] gunakan? {V68}
##
1. mata air
2. sumur gali/air tanah
3. air sungai/irigasi/kolam
4. lainnya, {V68a}
______________________________________________________
_____________________

F2. Apa sumber air minum yang selama [nama] gunakan? {V69} ##
1. AMDK/AMIU
2. mata air
3. sumur gali/air tanah
4. air sungai/irigasi/kolam
5. lainnya, {V69a}
______________________________________________________
_____________________

F3. Dari mana selama ini [nama] mendapatkan buah dan sayur
untuk konsumsi sehari-hari? {V70} ##
1. kebun sendiri
2. membeli

F4. Dari mana selama ini [nama] mendapatan ikan untuk konsumsi
sehari-hari? {V71} ##
1. membeli di pelelangan ikan
2. memancing
3. lainnya, {V71a}
______________________________________________________
_____________________

F5. Dalam setiap hari, berapa kali [nama] makan? {V72} ##

1. 1x
2. 2x
3. 3x
4. >3x
F6. Menu sarapan pagi [nama] kemarin {V73} ##
1. nasi putih + {V73a}
______________________________________________________
__________________________
2. nasi goreng
3. nasi uduk/nasi kuning
4. lontong sayur
5. bubur ayam
6. lainnya, {V73b}
______________________________________________________
__________________________

F7. Menu makan siang [nama] kemarin {V74} ##

1. nasi putih + {V74a}
______________________________________________________
_____________________
2. nasi goreng
3. nasi uduk/nasi kuning
4. lontong sayur
5. bubur ayam
6. lainnya, {V74b}
______________________________________________________
_____________________

F8. Menu makan malam [nama] kemarin {V75} ##

1. nasi putih + {V75a}
______________________________________________________
_____________________
2. nasi goreng
3. nasi uduk/nasi kuning
4. lontong sayur
5. bubur ayam
6. lainnya, {V75b}
______________________________________________________
_____________________

F9. Menu sarapan pagi [nama] terakhir (hari ini) {V76} ##

1. nasi putih + {V76a}
______________________________________________________
_____________________
2. nasi goreng
3. nasi uduk/nasi kuning
4. lontong sayur
 5. bubur ayam
6. lainnya, {V76b}
______________________________________________________
_____________________

F10. Dalam setiap hari berapa banyak [nama] minum air? {V77} ##
1. {V77a}###### gelas @ {V77b}###### mL
2. {V77c}###### botol @ {V77d}###### mL
3. {V77e}###### wadah @ {V77f}###### mL
4. lainnya, {V77g}###### L

F11. Selain air mineral (air putih), minuman apa yang biasa
diminuman sehari-hari? {V78} ##
1. teh tawar {V78a}### gelas/cangkir
2. teh manis {V78b}### gelas/cangkir
3. kopi {V78c}### gelas/cangkir
4. kopi susu {V78d}### gelas/cangkir
5. skm {V78e}### gelas/cangkir
6. lainnya, {V78f}### gelas/cangkir

F12. Buah apa saja yang sering [nama] makan sehari-hari? {V79}
{V79a} ## 1. pepaya
{V79b} ## 2. pisang
{V79c} ## 3. mangga
{V79d} ## 4. jeruk
{V79e} ## 5. nangka
{V79f} ## 6. dukuh
{V79g} ## 7. salak
{V79f} ## 8. melon
{V79h} ## 9. semangka
{V79i} ## 10. lainnya, {V7j}
______________________________________________________
__________________________
Beratnya {V79k} ###### g/konsumsi ; atau {V79l} ######
g/hari; {V79m} ###### buah/hari
ukuran lainnya, {V79n}
______________________________________________________
__________________________

F13. Sayur mayur apa saja yang sering [nama] makan sehari-hari?
{V80} ##
1. daun singkong
2. kacang panjang
3. kangkung
 4. kol
5. buncis
6. mentimun
7. wortel
8. casim
9. sawi
10. genjer
11. toge
12. lainnya, {V80a}
______________________________________________________
__________________________
Beratnya {V80b} ###### g/konsumsi ; atau {V80c} ######
g/hari; {V80d} ###### buah/hari
ukuran lainnya, {V80e} ____________

F14. Ikan apa saja yang sering [nama] makan sehari-hari? {V81}
##
1. ikan laut {V81a} ###### gr
2. ikan asin {V81b} ###### gr
3. ikan kaleng {V81c} ###### gr
4. lainnya, {V81d} ###### gr

G. PERAN SOSIAL
Skor Jawaban : 1=sangat tidak yakin; 2=sedikit tidak; 3=sedang
tidak; 4=sebagian besar ya; 5=sepenuhnya ya

G1. Seberapa puaskah (NAMA) dengan hubungan personal/sosial?

{V82} ##
G2. Apakah (NAMA) pernah/sedang/akan berencana memegang
jabatan tertentu dalam pemerintahan di lingkungan tempat
bermukim (NAMA)? {V83} ##
G3. Seberapa puaskah (NAMA) mendapat dukungan teman? {V84}
##
G4. Apakah keberadaan (NAMA) di tempat bermukim merasa
dihargai oleh warga yang lain? {V85} ##
G5. Apakah (NAMA) ikut serta dalam pemilu/pilkada (sebagai
pemilih)? {V86} ##
G6. Apakah (NAMA) pernah ikut menyampaikan
pendapat/petisi/protes/demontrasi (unjuk rasa)
kepada pihak-pihak tertentu tentang suatu masalah? {V87} ##
G7. Apakah (NAMA) pernah membicarakan perubahan-perubahan
lingkungan dengan perangkat
pemerintahan seperti RT/RW/LSM/Paguyuban/Parpol/Perangkat
Desa setempat? {V88} ##

H. KONDISI EKONOMI
Skor Jawaban : 1=sangat tidak yakin; 2=sedikit tidak; 3=sedang
tidak; 4=sebagian besar ya;
5=sepenuhnya ya; 99=tidak menjawab

H1. Apakah (NAMA) mempunyai usaha/penghasilan yang tetap?

{V89} ##
H2. Apakah (NAMA) memiliki uang yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari? {V90} ##
H3. Apakah (NAMA) merasa puas dengan kondisi tempat tinggal saat
ini? {V91} ##
H4. Apakah (NAMA) merasa puas dengan fasilitas kesehatan yang
ada? {V92} ##
H5. Apakah (NAMA) puas dengan akses ke layanan kesehatan
(mudah dijangkau)? {V93} ##
H6. Apakah (NAMA) merasa puas dengan jaminan kesehatan yang
(NAMA)
miliki/ikuti saat ini? {V94} ##
H7. Apakah pengembangan geopark menambah beban ekonomi
keluarga? {V95} ##
H8. Apakah pengembangan geopark menambah penghasilan
ekonomi keluarga? {V96} ##

I. KESEHATAN SPIRITUAL
I1 Apakah agama yang [NAMA] anut berarti bagi kehidupan
[NAMA]? {V97} ##
I2 Sejauh mana agama yang [NAMA] anut membantu dalam
menghadapi masalah hidup? {V98} ##
I3 Apakah [NAMA] menjalankan perintah agama dalam kehidupan
sehari-hari? {V99} ##
I4 Apakah kegiatan pengembangan geopark menyebabkan [NAMA]
sulit beribadah? {V100} ##
I5 Apakah [NAMA] mengonsumsi minuman keras? {V101} ##
I6 Apakah alasan tidak mengonsumsi minuman keras karena alasan
agama? {V102} ##
I7 Apakah [NAMA] merokok? {V103} ##
I8 Apakah [NAMA]merasa bersalah ketika tidak melaksanakan
perintah agama? {V104} ##
I9 Apakah kualitas hidup [NAMA]merasa lebih baik ketika dapat
melaksanakan perintah agama? {V105} ##
J. SANITASI LINGKUNGAN RUMAH

J1. Sumber air bersih {V106} ##

1. Air tanah, rasa {V106a}
______________________________________________________
_____________________
2. Air hujan, rasa {V106b}
______________________________________________________
_____________________
3. PDAM
4. Lainnya, {V106c}
______________________________________________________
_____________________
J2. Energi untuk memasak : {V107} ##
1. JPG
2. minyak tanah
3. Arang/batu bara/kayu
4. Listrik
5. Lainnya, {V107a}
______________________________________________________
_____________________
J3. SPAL : {V108} ##
1. Ada, tertutup
2. Ada, terbuka
3. Tidak ada
J4. Ventilasi : {V109} ##
1. Pintu/jendela terbuka
2. Exhaust fan
J5. Jamban/toilet : {V110} ##
1. Ada,duduk, leher angsa, septic tank
2. Ada, jongkok, leher angsa, septic tank
3. Ada, cubluk, tanpa septic tank
4. Tidak ada
J6. Tempat sampah : {V111} ##
1. Ada, terbuka
2. Ada, tertutup
3. Tidak ada
J7. Binatang yang paling mengganggu dalam rumah : {V112} ##
1. Lalat
2. Kecoa
3. Nyamuk
4. Tikus
 5. Binatang lauk
6. Lainnya, {V112a}
______________________________________________________
_____________________

K. HIGIENE PRIBADI (PHBS)

K1. Kebiasaan mandi {V113} ### kali/hari

K2. Penggunaan handuk :{V114} ##
1. Sendiri
2. Sharing (bersama anggota keluarga lain)
3. Tidak memakai handuk
K3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan :{V115} ##
1. Ya, pakai sabun
2. Ya, tidak pakai sabun
3. Tidak
4. Kadang-kadang
K4. Kebiasaan bersuci untuk beribadah (shalat) : {V116} ##
1. Setiap waktu (5 waktu)
2. kadang-kadang
3. seminggu sekali
K5. Kebiasaan menggosok gigi {V117} ## kali/hari,
setelah/sebelum _____________________
K6. Penggunaan sabun mandi :{V118} ##
1. Batangan, sendiri
2. Batangan, sharing (bersama anggota keluarga lain)
3. cair, sendiri/sharing(bersama anggota keluarga lain)
K7. Kebiasaan istinja (cebok setelah BAB/BAK) :{V119} ##
1. Ya, dengan air pake sabun
2. Ya, dengan air tidak pake sabun
3. Ya dengan tisu/benda lain