Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN WALI THOLIBAH

Komitmen Penerapan NIBS Spesific Protocol

‫الر ِحيم‬
‫الرحْ َم ِن ه‬ ِ ‫بِس ِْم ه‬
‫َّللا ه‬

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Nomor KTP : ____________________________________________________

Nomor telepon : ____________________________________________________

Selaku orang tua/wali dari Tholibah:

Nama : ____________________________________________________

Jenjang : SMP / SMA *)

Kelas : ____________________________________________________

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya mengizinkan Tholibah yang tertera diatas untuk melakukan check-in dan mengikuti program
pendidikan basis asrama dengan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) sesuai dengan waktu yang
sudah ditentukan Ma’had NIBS, yakni sebagai berikut:
a. Tholibah tersebut di atas wajib mematuhi tata tertib sekolah dan asrama, serta protokol
kesehatan pencegahan dan pengendalian COVID-19 yang telah ditetapkan Ma’had.
b. Tholibah tersebut di atas wajib mengikuti pembelajaran sesuai jadwal kegiatan pendidikan di
sekolah dan asrama yang telah ditetapkan Ma’had.
c. Tholibah bersedia menerima sanksi bila melakukan pelanggaran tata tertib sekolah, asrama,
serta protokol kesehatan yang telah ditetapkan oleh ma’had.
d. Tholibah tersebut tidak akan pulang ke rumah kecuali dengan ketentuan Ma’had.
e. Tholibah diizinkan untuk menerima vaksin Covid-19 untuk anak yang diselenggarakan oleh
pemerintah.
2. Saya bersedia menjadi bagian dari Ma’had NIBS untuk menjadi bagian pengambilan keputusan
penting tentang keamanan dan keselamatan, kesehatan, dan kejadian emergency. Tidak
terbatas, namun termasuk di dalamnya sebagai berikut:
a. Bersedia mendukung program pemeriksaan COVID-19 dengan tes Swab Antigen reguler
yang difasilitasi oleh Ma’had NIBS, dengan biaya Rp. 24.000/sekali tes. Jadwal tentatif: dua
kali hingga empat kali tiap bulan. Pelaksanaannya menyesuaikan dengan situasi pandemi
COVID-19 Regional Jabodetabek. Teknis pembayaran biaya tersebut akan diinformasikan
kemudian.
b. Mendukung terlaksananya tata tertib asrama dan sekolah yang telah ditetapkan Ma’had.
c. Mendukung semua bentuk kegiatan pembelajaran tatap muka dan kegiatan pengembangan
karakter Salafush Salih.
d. Mendukung semua bentuk layanan Ma’had tentang pertolongan pertama keselamatan dan
kesehatan, konseling kesehatan psychologi terkait homesick dan adaptasi lingkungan Ma’had
yang diberikan kepada Tholibah.
e. Bersedia untuk dihubungi sewaktu-waktu bilamana Tholibah memerlukan rujukan layanan
emergency kesehatan ke Rumah Sakit.
f. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, tidak akan menuntut Ma’had NIBS secara
hukum formal, akan tetapi akan melakukan musyawarah untuk mendapatkan solusi yang
terbaik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

………………………, ……………………2022

Yang membuat pernyataan

(_______________________)
tanda tangan & nama lengkap

*)(coret yang tidak perlu)

Lampiran 2. Jadwal Kedatangan.*)

Hari Sabtu, 5 Maret 2022

No. Kelas Waktu Penjemputan
1. 7A
2. 7B 07.00 – 09.00
3. 7C
4. 8A
5. 8B
09.00 – 11.30
6. 8C
7. 8D
8. 9A
9. 9B 13.00 – 15.00
10. 9C

Hari Ahad, 6 Maret 2022

No. Kelas Waktu Penjemputan
1. 10 IPA 1
2. 10 IPA 2 07.00 – 10.00
3. 10 ISLAMIC STUDIES
4. 11 IPA 1
5. 11 IPA 2 10.00 – 12.00
6. 11 ISLAMIC STUDIES
7. 12 IPA 1
8. 12 IPA 2 13.00 – 15.00
9. 12 ISLAMIC STUDIES

*)Jika ada ketentuan khusus akan dikabarkan oleh pihak sekolah.