Shalloi

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEMANGKAT

JALAN PEMBANGUNAN TELP (0562) 242992
S U RAT T U GAS
NO.
Yang bertanda tangan dibawah ini An. Kepala Puskesmas Pemangkat Kecamatan Pemangkat Kabupaten
Sambas, dengan ini menugaskan :
1. Nama / Nip : ASMAWATI / 140 205 773

Pangkat / Gol. Ruang : Penata muda Tk. I / III-B
Jabatan : Petugas TB. Paru Puskesmas
2. Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pasien TB Paru
3. Banyaknya Kegiatan : 3 Kali Gerak
4. Tanggal Pelaksanaan : 07 Oktober 2005
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pemangkat, 06 Oktober 2005

An. Kepala Puskesmas Pemangkat
Dr. Nany Hairunisa

Nip. 140 018 603
JALAN PEMBANGUNAN TELP (0562) 242992

No : 200 / Lab / PKM / 2005
Lampiran : - Kepada Yth :
Perihal : Mohon Pemeriksaan Balai Laboratorium Kesehatan
HIV / AIDS Pontianak
Di
Pontianak
Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan sampel serum darah nelayan Thailand, mohon dilakukan pemeriksaan
HIV / AIDS atas nama :
1. Nama : Reung Siri

Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Kebangsaan : Thailand
Jabatan : Nahkoda
2. Nama : Ruam Sanso

Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Kebangsaan : Thailand
Jabatan : Nahkoda
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Pemangkat
Drg. S U B O W O
Nip. 140 186 858
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMBAS
Jalan Pembangunan Telp (0562) 242992 Pemangkat 79453
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ARIFIN No. laboratorium :
Alamat : PENJAJAP Permintaan dari :
Umur : 51 TAHUN Tanggal pemeriksaan : 01-02-2017
Diagnosis klinik : Selesai tanggal : 02-02-2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL N. NORMAL
Hb L 14-16 / P.12-14 gr% Diffcount
Leucosit 5000 10000 / mm3 Basophyl 0-1 %
Eritrosit L.4.5-5.5/P.4-5 Juta/mm3 Eosinophyl 1-3 %
Trombosit 200.000-500.000 /mm3 Staph 2-6 %
LED L.10 / P. 20. mm/jam Segment 50 70 %
Golongan darah Lymphosit 20 40 %
Gula darah sewaktu 70 140 mg/dl monosit 28%
Asam Urat
Kolesterol < 200
URINE FAECES SPUTUM
Warna Warna BTA I NEGATIF
Kekeruhan Konsistensi BTA II NEGATIF
Reduksi Darah BTA III NEGATIF
Protein Lendir
Billirubin Telur Cacing
Urobilin Ascaris
SEDIMENT Tambang
Epitel Oxyuris
Leucosit Trichuris
Eritrosit Amoeba
Kristal Leucosit LAIN-LAIN
Silinder Eritrosit MH
planotest Jamur (KOH)
WIDAL HASIL TITER

Salmonella Typhi O
Salmonella paratyphi A-O
Salmonella paratyphi B-O
Salmonella paratyphi C-O
Salmonella typhi H
Salmonella paratyphi A-H
Salmonella paratyphi B-H
Salmonella paratyphi C-H
Petugas Laboratorium
SUMIRAT
( )
Nip. 19790601 200604 1 016
Pemangkat, 20 Maret 2009
Kepada yth,
Di -
PEMANGKAT
SURAT PENGANTAR
Nomor : 06 / HIV - AIDS / VCT / III / 2009
No Uraian Banyaknya keterangan

1. Laporan VCT dan CST Klinik Cahaya 1 berkas Di sampaikan dengan hormat
Pemangkat Bulan Maret 2009 untuk diketahui dan dipergu
nakan sebagai mana mestinya
Kepala Klinik VCT Cahaya Pemangkat
dr. NANY HAIRUNISA

Konselor
LAPORAN KEGIATAN
DUKUNGAN ADMINISTRASI VCT KOMUNITAS
CAHAYA PEMANGKAT
(1.1.1.3.6 Q15)
PENDAHULUAN
Kasus HIV/AIDS keadaannya sampai sekarang terus meningkat dan selama ini banyak
pemeriksaan darah HIV/AIDS tidak didahului dengan konseling akibatnya apabila mereka
kemudian mengetahui status HIV dirinya positif, besar kemungkinan akan mengalami
guncangan emosional yang berakibat hal-hal yang tidak diinginkan seperti bunuh diri. Oleh
karena itu konseling testing sukarela sangat dibutuhkan.
VCT Komunitas Cahaya pemangkat sebagai salah satu puskesmas yang ada di kabupaten sambas
melakukan kegiatan VCT belum bisa optimal karena tidak tersedianya sarana dan prasana VCT
yang memadai serta tidak tersedianya dukungan administrasi bagi VCT.
Agar VCT Komunitas Cahaya pemangkat berjalan optimal melakukan testing dan konseling
pada kelompok berperilaku berisiko maka perlu ada dukungan administrasi VCT.
TUJUAN
Terselenggaranya kegiatan administrasi kantor Klinik VCT Komunitas Cahaya pemangkat.
KELUARAN KEGIATAN
Terpenuhi kebutuhan administrasi Klinik VCT Komunitas Cahaya Pemangkat.
SASARAN
Klinik VCT Komunitas Cahaya Pemangkat
MEKANISME
1. Rencanakan kebutuhan administrasi Klinik VCT
2. Pembelian bahan dan alat tulis Klinik VCT
WAKTU PEMBAYARAN
Pembayaran dilaksanakan pada bulan januari sampai dengan Maret 2009
TEMPAT PEMBAYARAN
VCT Komunitas Cahaya pemangkat
BIAYA :
Kegiatan ini dibiayai oleh GF ATM R4 Kalimantan Barat mata anggaran Point ( 1.1.1.3.6
Q15) yaitu Dukungan Administrasi VCT sebesar Rp. 250.000,- Rincian biaya sebagai berikut :
DUKUNGAN ADMINISTRASI VCT KOMUNITAS CAHAYA PEMANGKAT
ACTIVITIES UNITCOST TOTAL
1 Kertas HVS 1 rim x Rp. 25,000 Rp. 25,000

2 Tinta printer 1 buah x Rp. 20,000 Rp. 20.000
3 Ballpoint 1 kotak x Rp. 25,000 Rp. 25,000
4 Tisu 5 kotak xRp. 6,000 Rp. 30,000
5 Desinfectan 1 kent x Rp. 100,000 Rp. 100,000
6 Blanko Laporan 1 rem x Rp. 50,000 Rp. 50,000
TOTAL Rp. 250,000
RENCANA PELAPORAN
Pelaporan dilakukan satu minggu setelah pelaksanaan
PENAGGUNG JAWAB
Penaggung jawab kegiatan ini adalah koordinator program
Pemangkat, 17 Maret 2009
KEPALA KLINIK VCT CAHAYA

PEMANGKAT
Dr. NANY HAIRUNISA

KONSELOR
KLINIK VCT ( VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING )
CAHAYA PEMANGKAT
K A B U PAT E N S A M B A S
Alamat : Jl. Pembangunan Pemangkat Kal-Bar No.Telp (0562) 242992
PEMBAYARAN UANG TRANSPORT DAN KONSUMSI KEPADA TIM VCT CAHAYA

(PEMERIKSAAN DAN KONSELING HIV-AIDS SECARA SUKARELA) DALAM KUNJUNGAN
KE KARAOKE SINTETE
1. TANGGAL : 03 JULI 2008
NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG TANDA TANGAN
1 Dr. Nany hairunisa Konselor 4 X 100.000 = 400.000 1. ..
2 Asmawati Konselor 4 X 100.000 = 400.000 2. ..
3 Sumirat Petugas Laboratorium 4 X 100.000 = 400.000 3. ..
4 Ana Lay Support 4 X 100.000 = 400.000 4. ..
TOTAL Rp. 1.600.000
Pemangkat, 23 Juli 2008

Kepala Klinik VCT CAHAYA Pemangkat
Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT

KE LOKALISASI / KARAOKE SEBANGKAU
1. TANGGAL : 04 Agustus 2008
4 Ana Lay Support 4 X 100.000 = 400.000 4. ..
TOTAL Rp. 1.600.000
Pemangkat, 25 Agustus 2008

Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT
KE KARAOKE DANAU SEBEDANG
1. TANGGAL : 02 September 2008
4 Ana Lay Support 4 X 150.000 = 600.000 4. ..
TOTAL Rp. 2.400.000
Pemangkat, 19 September 2008
Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT
KE DESA KANIS KEC. TEBAS
1. TANGGAL : 12 Nopember 2008
4 Ana Lay Support 2 X 100.000 = 200.000 4. ..
TOTAL Rp. 800.000
Pemangkat, 19 Nopember 2008
Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT

KE LEMBAGA PERMASYARAKATAN/RUMAH TAHANAN SAMBAS
4 Ana Lay Support 4 X 200.000 = 800.000 4. ..
TOTAL Rp. 3.200.000
Pemangkat, 21 Nopember 2008

Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT
PEMBAYARAN UANG TRANSPORT DAN KONSUMSI KEPADA ODHA UNTUK

PEMERIKSAAN CD-4 KE PONTIANAK
1. TANGGAL : 12 FEBUARI 2007

NO NAMA/INISIA STATUS JUMLAH UANG TANDA TANGAN
1 A ODHA 4 X 150.000 = 600.000 1. ..
2 S ODHA 4 X 150.000 = 600.000 2. ..
3 I ODHA 4 X 150.000 = 600.000 3. ..
TOTAL Rp. 1.800.000
Pemangkat, 15 Febuari 2007
Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT
PEMBAYARAN INSENTIF RELAWAN / LAY SUPPORT VCT CAHAYA (PEMERIKSAAN

DAN KONSELING HIV-AIDS SECARA SUKARELA)
1 LINA Lay Support 8 Bln X 200.000 = 1.600.000 1. ..
2 ANA Lay Support 8 Bln X 200.000 = 1.600.00 2. ..
3 LINA Lay Support 8 Bln X 200.000 = 1.600.000 3. ..
TOTAL Rp. 3.200.000
Pemangkat, 21 Januari 2009

Dr. Nany Hairunisa

Konselor

Jalan Pembangunan telp (0562) 242992
LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN KECACINGAN

TAHUN 2007
Umur Jenis Hasil Pemeriksaan

No Nama Alamat
(Tahun) Kelamin C. Gelang C.Cambuk C. Tambang C.Kremi
01 Ayu 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
02 Ani 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
03 Apriadi 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
04 Aprianto 9 Lak-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
05 Bayu 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
06 Budi 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
07 Ferawati 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
08 Hanisah 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
09 Hanisah. S 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
10 Ismawati 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
11 Iwan 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
12 Yoga. P 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
13 Yogi. A 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
14 Juli 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
15 Jeni 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
16 Lilies 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
17 Lena 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
18 Lusiana 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
19 Mia 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
20 Putra sari 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
21 Riyen 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
22 Riko 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
23 Rosi 9 perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
24 Sri dewi 9 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
25 Sari Diana 9 perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
26 Sinto hari 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
27 Sahdan 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
28 Muhammad 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
29 Zeki 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
30 Zakaria 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
31 Edi 9 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
32 Ayu. W 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
33 Amsar 10 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
34 Amelia fredia 10 Perempuan SDN 10 + Neg Neg Neg
35 Ayu. R 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
36 Andi. B 10 Laki-laki SDN 10 + Neg Neg Neg
37 Budiman 10 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
38 Billy 10 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
39 Erma. Y 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
40 Ernanda 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
41 Hari 10 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
42 Hidayah. J 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
43 Kasih. K 10 Permpuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
44 Lili 10 Perempuan SDN 10 + Neg Neg Neg
45 Liliana 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
46 Li Khet Shang 10 Laki-laki SDN 10 + Neg Neg Neg
47 Mariani 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
48 Melia 10 Perempuan SDN 10 Neg + Neg Neg
49 Nurmila 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
50 Nensy 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
51 U. Ayu Lestari 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
52 Wahdini 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
53 Yenni 10 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
54 yogi 10 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg

No Nama Alamat
55 Aprilia 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
56 Bustami aripin 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
57 Candra 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
58 Pila 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
59 Egi agustina 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
60 Eka lestari 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
61 Febri managum 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
62 Firman firio 11 Laki-laki SDN 10 Neg + Neg Neg
63 Fitria 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
64 Hartono 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
65 Niardi 11 Laki-laki SDN 10 Neg + Neg Neg
66 Rahmadi 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
67 Rayon santidor 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
68 Risma 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
69 Sari mantili 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
70 Sri Diana 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
71 Sri yanti 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
72 Suni 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
73 Suriyanti 11 Perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
74 Susanto 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
75 Kedi kurniawan 11 Laki-laki SDN 10 Neg Neg Neg Neg
76 Yolanda 11 perempuan SDN 10 Neg Neg Neg Neg
77 Kiki Amelia 8 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
78 Susanti 8 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
79 Effendi 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
80 Nur hasanah 8 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
81 Irvan 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
82 Aprilia 8 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
83 Hariyati 8 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
84 Hendi 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
85 Ibnu nursina 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
86 Hendra 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
87 Wahyudi 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
88 Imam safei 8 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
89 Indah sari 8 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
90 Sella erianti 9 Perempuan SDN 08 neg Neg Neg Neg
91 Susan 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
92 Nurdiansyah 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
93 Neli 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
94 Susanto 9 Laki-laki SDN 08 Neg + Neg Neg
95 Sandi 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
96 Resi reza 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
97 Sevi. H 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
98 Sudi 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
99 Isnin hikmah 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
100 Tomn 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
101 Nina 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
102 Riyana 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
103 Siti. H 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
104 Nadia. L 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
105 Tinni 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
106 Dessy. A 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
107 Selvi 9 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
108 Joni iskandar 9 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
109 Miraj 9 Laki-laki SDN 08 + Neg Neg Neg
110 Iskandar 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
111 Junianto 10 Laki-laki SDN 08 Neg + Neg Neg
112 Nila 10 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
113 Naidi 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
114 Faisal 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
115 Pija 10 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg

No Nama Alamat
116 Sariwin 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
117 Zulfian 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
118 Then li chan 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
119 Elfira 10 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
120 Wiwit 10 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
121 Heri 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
122 Noval 10 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
123 elis 10 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
124 Herman susanto 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
125 Taufik 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
126 Lisa 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
127 Mila 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
128 Reny 11 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
129 Kiung sulang 11 Perempuan SDN 08 + Neg Neg Neg
130 Triana oktavia 11 Perempuan SDN 08 + Neg Neg Neg
131 Rina resti 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
132 Jong fui fui 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
133 Lili dewanti 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
134 Resti nur fitri 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
135 Heri yanto 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
136 Sri munilasari 11 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
137 Susanti 11 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
138 Jong fhen fhen 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
139 Kartika 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
140 Herlina suryani 11 perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
141 Deni hartanto 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
142 Zulkifli 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
143 Linda 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
144 Harnita 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
145 Rudi 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
146 Herman 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
147 Abdul rahman 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
148 Bujang 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
149 Anuar 11 Laki-laki SDN 08 Neg Neg Neg Neg
150 Pardianti 11 Perempuan SDN 08 Neg Neg Neg Neg
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pemangkat Petugas Laboratorium
dr. NANY HAIRUNISA R O D I A H

NIP. 520 018 603 NIP. 520 015 438
` KLINIK VCT ( VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING )

CAHAYA PEMANGKAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN BULANAN ODHA
Tanggal : 07 Juli 2007

JUMLAH TRANSPORT
NO PESERTA TANDA TANGAN
YANG DITERIMA
1. Rp. 10.000 1.........................
2. Rp. 10.000 2......................
3. Rp. 10.000 3.........................
4. Rp. 10.000 4......................
5. Rp. 10.000 5.........................
6. Rp. 10.000 6......................
7. Rp. 10.000 7.........................
8. Rp. 10.000 8......................
9. Rp. 10.000 9.........................
10. Rp. 10.000 10.....................
11. Rp. 10.000 11.......................
12. Rp. 10.000 12....................
13. Rp. 10.000 13.......................
JUMLAH Rp. 130.000
Ketua KDS CAHAYA PLUS SUPPORT

PEMANGKAT
Apriana Nurulita
Pemangkat, 28 Mei 2008
Kepada yth,
KPA Kabupaten Sambas
Di -
SAMBAS
SURAT PENGANTAR
Nomor : 06 / HIV - AIDS / VCT / V / 2008
No Uraian Banyaknya keterangan
1. Laporan VCT dan CST Klinik Cahaya 1 berkas Di sampaikan dengan hormat
Pemangkat Bulan Mei 2008 untuk diketahui dan dipergu
nakan sebagai mana mestinya
dr. NANY HAIRUNISA

NIP.. 520 018 603
LAPORAN BULANAN PROGRAM VCT

BERDASARKAN JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR
District : Sambas, Kalimantan Barat

Klinik : VCT Cahaya Pemangkat
Quarter : ( Juli September 2008 )
Bulan : Agustus 2008
Laki-laki Perempuan
NO INDIKATOR Jumlah Jumlah
< 15 th 15-24 25-49 > 50 < 15 th 15-24 25-49 > 50
Jumlah Orang Berkunjung VCT
1 1 1 3 1 6 0 0 2 0 2
Jumlah Orang yang diberi pretest
2 1 1 3 1 6 0 0 2 0 2
konseling
Jumlah Orang yang ditesting HIV
3 1 1 3 1 6 0 0 2 0 2
Jumlah Orang yang diberi post-test
4 1 1 3 1 6 0 0 2 0 2
konseling dan menerima hasil
5 Jumlah yang HIV positif 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
Jumlah yang dirujuk ke klinik IMS
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dirujuk ke klinik
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
methadone
Jumlah yang dirujuk ke program
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
layanan jarum suntik steril (LJSS)
Jumlah ODHA yang dirujuk untuk
9 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
ARV

Kepala VCT Cahaya Pemangkat
LAPORAN BULANAN PROGRAM VCT

BERDASARKAN PERILAKU BERISIKO
District : Sambas, Kalimantan Barat

Klinik : VCT Cahaya Pemangkat
Quarter : ( Juli September 2008 )
Bulan : Agustus 2008
Kelompok Perilaku Berisiko

NO INDIKATOR Pasangan Pasangan Total
WPS Waria LSL IDU
Pria Wanita
Jumlah Orang Berkunjung
1 VCT
0 0 0 0 2 6 8
Jumlah Orang yang diberi
2 0 0 0 0 2 6 8
pretest konseling
Jumlah Orang yang
3 0 0 0 0 2 6 8
ditesting HIV
Jumlah Orang yang diberi
4 post-test konseling dan 0 0 0 0 2 6 8
menerima
Jumlah yang HIV positif
5 0 0 0 0 0 1 1
Jumlah yang dirujuk ke
6 0 0 0 0 0 0 0
klinik IMS
7 0 0 0 0 0 0 0
klinik methadone
8 program layanan jarum 0 0 0 0 0 0 0
suntik steril
Jumlah ODHA yang
9 0 0 0 0 0 1 1
durujuk untuk ARV

Kepala VCT Cahaya Pemangkat
BIAYA :
Kegiatan ini dibiayai oleh GF ATM R4 Kalimantan Barat mata anggaran Point ( 1.1.1.3.6
Q14) yaitu Dukungan Administrasi VCT sebesar Rp. 250.000,- Rincian biaya sebagai berikut :
DUKUNGAN ADMINISTRASI VCT KOMUNITAS CAHAYA PEMANGKAT

4 Tisu 5 kotak xRp. 6,000 Rp. 30,000
5 Desinfectan 1 kent x Rp. 100,000 Rp. 100,000
TOTAL Rp. 250,000


4 Alkohol 1 btl x Rp. 75,000 Rp. 75,000
5 Kapas 1 rol x Rp. 75,000 Rp. 75,000
6 Tisu 5 kotak xRp. 6,000 Rp. 30,000
TOTAL Rp. 250,000

2 Amplop 3 kotak x Rp. 20,000 Rp. 60,000
4 Kop Surat 2 rem x Rp. 50,000 Rp. 100,000
TOTAL Rp. 250,000
K U I T A N S I
Tanggal :
Nomor :
Sudah Terima Dari : PPO Bantuan Global Fund ( DOTS Expansion Project )
Propinsi kalimantan Barat
Banyaknya Uang : == Tiga Juta lima ratus Enam puluh Empat Ribu Rupiah ==
Untuk Pembayaran : Biaya Diagnostic Pada puskesmas Pemangkat (PPM)
Kabupaten Sambas Periode Oktober s/d Desember 2007
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Smear Prefare : 198 Suspek x 3 x Rp. 3.000,- = Rp 1.782.000,-
2. Smear Examine : 198 Suspek x 3 x Rp. 3.000,- = Rp 1.782.000,-
3. Smear Transport : Minggu x Rp. 50.000,- = Rp 0,-
4. Contact Tracing : Pend. x Rp. 25.000,- = Rp 0,-
= Rp. 3.564.000,-
Terbilang: Rp. 3.564.000,-

Mengetahui :
Wasor TB Paru Kab. Sambas Yang menerima
Petugas TB Puskesmas :
A r d i a s, BSc AS MAWATI
Nip. 140200314 Nip. 140205773
Setuju dibayar : Lunas dibayar Tgl :

Provincial Project Officer Financial administrator
Dr. ATIEK SUMARDIATI, MPH S I S W A N T O

Nip. 140 119 294 Nip. 520 009 962

CAHAYA PEMANGKAT
Pemangkat, September 2016
Nomor : / HIV-AIDS / VCT / IX /2016

Perihal : Pemberitahuan K E PADA
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Yth. Pengelola Kantin Danau Sebedang
Di
S E M PALAI
Dengan hormat
Dalam rangka penanggulangan dan deteksi dini HIV / AIDS kami pihak VCT ( Konseling dan tes
darah HIV / AIDS secara sukarela dan gratis ) CAHAYA Pemangkat, bermaksud untuk melakukan
penyuluhan serta pemeriksaan darah, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : / September 2016
Jam : 13.00 Wiba Selesai
Tempat : Kantin Danau Sebedang
Kami juga memohon bantuannya untuk dapat menginformasikan dan mengumpulkan pekerja /
pelayan di tempat yang Bapak/ibu kelola untuk pelaksanaan kegiatan di maksud.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr.Hj. Mira Rahmawati

Nip. 19690926 200604 2 004
Tembusan : 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

2. Camat Pemangkat
3. Kepala Desa Sebedang/Sempalai
4. KPA Kabupaten Sambas

CAHAYA PEMANGKAT

KE DESA KARTIASA
1. TANGGAL : 10 Desember 2008
2. TANGGAL : 15 Desember 2008

4 Ana Lay Support 2 X 100.000 = 200.000 4. ..
TOTAL Rp. 800.000
Pemangkat, 14 Desember 2008
Dr. Nany Hairunisa

Konselor

CAHAYA PEMANGKAT

KE DESA SARILABA
1. TANGGAL : 06 Januari 2009
2. TANGGAL : 14 Januari 2009

4 Ana Lay Support 2 X 75.000 = 150.000 4. ..
TOTAL Rp. 600.000

Dr. Nany Hairunisa

Konselor


Nama : No. laboratorium :
Alamat : Permintaan dari :
Umur : Tanggal pemeriksaan :
Diagnosis klinik : Selesai tanggal :
Rhesus factor monosit 28%
Malaria
Filaria
URINE FAECES SPUTUM
Warna Warna BTA
Kekeruhan Konsistensi Gram
Reduksi Darah
Protein Lendir SECRETA
Billirubin Telur Cacing GO
Urobilin Ascaris Strep
SEDIMENT Tambang Staph
Epitel Oxyuris Trichomonas
Leucosit Trichuris Jamur
Eritrosit Amoeba
Silinder Eritrosit HBsAg
planotest VDRL
Benzidine Test
WIDAL HASIL TITER
Salmonella Typhi O
Salmonella typhi H
( )

CAHAYA PEMANGKAT
DISTRIBUSI KONDOM KE HOTEL DAN PENGINAPAN PEMANGKAT

DI KECAMATAN PEMANGKAT
NOMOR HOTEL /PENGINAPAN TANDA TANGAN
01 HOTEL GRAND 1 ..............................
02 HOTEL PUNCAK 2 ..............................
03 HOTEL KELAPA GADING 3 ..............................
04 HOTEL MASA 4 ..............................
05 PENGINAPAN HIMALAYA 5 ..............................
06 PENGINAPAN PARAWISATA 6 ..............................


Nip. 19690926 200604 2 004
PENGURUS MASJID MIFTAHUL JANNAH

KABUPATEN SAMBAS
Alamat : Jalan Olah Raga Desa Penjajap Kec. Pemangkat
DAFTAR PETUGAS SHOLAT TARAWIH / WITER / KULTUM
NO TANGGAL IMAM MUAZIM SHOLAWAT KULTUM

1 28-06-2014 H. ALIMIN DJARNI SUHADI SYAHRONI H. HAMIDI
2 29-06-2014 H. HAMIDI SYAHRONI SYAHRONI H. ALIMIN DJARNI
3 30-06-2014 FATHAN ALI MARKO DJASTARI FATHAN ALI
4 01-07-2014 H. BUDI JAYA MUSTADI MUSTADI H. BUDI JAYA
5 02-07-2014 M. SIDIK B.MARIAM B.MARIAM JUANDA. SH.I
6 03-07-2014 HANAFI. Spd HENDRI DJASTARI HANAFI. Spd
7 04-07-2014 H. MUJAHIT MARKO MARKO H. HADRAN
8 05-07-2014 DJASTARI U.MAIDI SYAHRONI FADIMAN
9 06-07-2014 DJAILI NOVI MUSTADI KURNIADI
10 07-07-2014 H. ALIMIN DJARNI SUHADI SYAHRONI CANDRA
11 08-07-2014 H. HAMIDI SYAHRONI SYAHRONI SIMON
12 09-07-2014 FATHAN ALI SIMON DJASTARI
13 10-07-2014 H. BUDI JAYA MUSTADI MUSTADI
14 11-07-2014 M. SIDIK U.MAIDI SYAHRONI
15 12-07-2014 HANAFI. Spd NOVI MUSTADI
16 13-07-2014 H. MUJAHIT SUHADI SYAHRONI
17 14-07-2014 DJASTARI SYAHRONI SYAHRONI
18 15-07-2014 DJAILI SIMON DJASTARI
19 16-07-2014 H. ALIMIN DJARNI MUSTADI MUSTADI
20 17-07-2014 H. HAMIDI B.MARIAM B.MARIAM
21 18-07-2014 FATHAN ALI HENDRI DJASTARI
22 19-07-2014 H. BUDI JAYA MARKO MARKO
23 20-07-2014 M. SIDIK U.MAIDI SYAHRONI
24 21-07-2014 HANAFI. Spd NOVI MUSTADI
25 22-07-2014 H. MUJAHIT SUHADI SYAHRONI
26 23-07-2014 DJASTARI SYAHRONI SYAHRONI
27 24-07-2014 DJAILI SIMON DJASTARI
28 25-07-2014 H. ALIMIN DJARNI MUSTADI MUSTADI
29 26-07-2014 H. HAMIDI B.MARIAM B.MARIAM
30 27-07-2014 FATHAN ALI HENDRI DJASTARI

KETUA SEKRETARIS
H. HAMIDI. A.Ma.Pd SUHADI

DINAS KESEHATAN
JL. PEMBANGUNAN NO.99 TELP. (0562) 391691
SAMBAS 79162
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :
Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kab. Sambas

Nomor. 1.02.1.02.01.18.07.5.2 Tanggal 17 februari 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SUMIRAT

NIP : 19790601 200604 1 016
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III a
Jabatan : Petugas Laboratorium
Instansi : Puskesmas Pemangkat
Untuk : Pembinaan Batra di wilayah kerja Puskesmas Pemangkat Kecamatan

Pemangkat Tanggal
Ditetapkan di : S a m b a s
Pada tanggal :
Kepala dinas Kesehatan

Kabupaten Sambas
dr. I KETUT SUKARAJA

NIP. 19651010 199509 1 001
NOTA DINAS
Kepada : Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari : Kepala Puskesmas Pemangkat
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Hal : Pembinaan Pengobatan Tradiasional ( Batra )
Dasar : DPA-SKPD Nomor.102.1.02.01.18.07.5.2.

Tanggal 17 Februari 2014
I.Pembahasan : Sehubungan dengan pentingnya kegiatan tersebut maka kami mengusulkan :

Nama : SUMIRAT
NIP : 19790601 200604 1 016
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III a
Jabatan : Petugas Laboratorium
Untuk melakukan pembinaan batra di wilayah kerja Puskesmas Pemangkat
Kecamatan Pemangkat Tanggal
II.Saran/Pentingnya : Apabila bapak tidak berpendapat lain mohon kiranya dapat menandatangani
surat tugas yangt bersangkutan.
dr. Mira Rahmawati

Nip.
CAHAYA PEMANGKAT
Nomor : 07 / HIV-AIDS/VCT/VII/2016
Perihal : mohon bantuan reagen HIV-AIDS K E PADA
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Yth. Dinas Kesehatan Sambas
Cq. PMK
di
SAM BAS
Dengan Hormat
Dengan keterbatasan reagen HIV-AIDS dan alat pendukung lainnya untuk upaya
penanggulangan dan deteksi dini HIV - AIDS kami pihak Klinik VCT ( konseling dan tes darah HIV-
AIDS secara sukarela dan gratis ) CAHAYA Pemangkat, mohon bantuan reagen tersebut. Adapun
reagen yang kami perlukan adalah :
NOMOR NAMA JUMLAH

01 SD BIOLINE HIV 1/2 3 BOX
02 ONCOPROBE HIV 1 & 2 ANTIBODY RAPID TEST 3 BOX
03 VIKIA HIV 1/2 3 BOX
04 TERUMO SYRINGE 3 ml 3 BOX
05 TABUNG EDTA 3 ml 400 buah
06 SARUNG TANGAN ( S ) 2 Box
Kepala klinik VCT Cahaya Pemangkat
dr.Hj.Mira Rahmawati
Nip. 19690926 200604 2 004
CAHAYA PEMANGKAT
Pemangkat, 19 Mei 2015
Nomor : 07 / HIV-AIDS/VCT/V/2015
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Yth. Pengelola Kantin Danau
Sebedang
di
SEMPALAI
Dengan Hormat
pemeriksaan darah di Kantin yang Bapak/Ibu kelola. Yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 19 Mei 2015

Jam : 10.00 Wiba selesai
Tempat : Kantin Danau Sebedang
Kami juga memohon bantuannya untuk dapat menginformasikan dan mengumpulkan pekerja di
kantin bapak/Ibu untuk pelaksanaan kegiatan di maksud.
dr. Hj. Mira Rahmawati

Nip. 19690926 200604 2 004
Tembusan : 1. Kepala Desa Sempalai

DAFTAR HADIR PENYULUHAN PROGRAM PENYAKIT MENULAR

( PENYAKIT MALARIA & TBC ) DI DESA PEMANGKAT KOTA
NOMOR NAMA TANDA TANGAN

01
01 ..............................
02
02 ..............................
03
03 ..............................
04
04 ..............................
05
05 ..............................
06
06 ..............................
07
07 ..............................
08
08 ..............................
09
09 ..............................
10
10 ..............................
11
11 ..............................
12
12 ..............................
13
13 ..............................
14
14 ..............................
15
15 ..............................
16
16 ..............................
17
17 ..............................
18
18 ..............................
19
19 ..............................
20
20 ..............................
21
21 ..............................
22
22 ..............................
23
23 ..............................
24
24 ..............................
25
25 ..............................
LAPORAN BULANAN PETUGAS LAPANGAN
KLINIK VCT CAHAYA PEMANGKAT
KAB/KOTA : SAMBAS
NAMA : FERY
JABATAN : LAY KONSELOR
BULAN : JUNI 2016
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

01 16/06/2016 Pemeriksaan Darah di klinik VCT Cahaya
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Kepala klinik VCT Cahaya Pelapor

Pemangkat Lay Konselor
dr.Hj. MIRA RAHMAWATI FERY

KAB/KOTA : SAMBAS
NAMA : FERY
BULAN : MEI 2016

Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat
Pemangkat


KAB/KOTA : SAMBAS
NAMA : FERY
BULAN : MEI 2015

01 19/05/2015 VCT Mobile di Kantin Danau Sebedang
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi
Kec. sebawi


26
26 ..............................
27
27 ..............................
28
28 ..............................
29
29 ..............................
30
30 ..............................
31
31 ..............................
32
32 ..............................
33
33 ..............................
34
34..............................
35
35 ..............................
36
36 ..............................
37
37 ..............................
38
38 ..............................
39
39 ..............................
40
40 ..............................
41
41 ..............................
42
42 ..............................
43
43 ..............................
44
44..............................
45
45 ..............................
46
46 ..............................
47
47 ..............................
48
48 ..............................
49
49 ..............................
50
50..............................
dr. Hj. Mira Rahmawati

Nip. 19690926 200604 2 004
DAFTAR PETUGAS SHOLAT TARAWIH
MASJID MIFTAHUL JANNAH
NO TANGGAL IMAM MUAZIM

1 18-06-2015 H. ALIMIN DJARNI SUHADI
2 19-06-2015 H. HAMIDI SYAHRONI
3 20-06-2015 FATHAN ALI MARKO
4 21-06-2015 H. BUDI JAYA MUSTADI
5 22-06-2015 M. SIDIK B. MARIAM
6 23-06-2015 H. MUJAHIT HENDRI
7 24-06-2015 DJASTARI MARKO
8 25-06-2015 DJAILI U. MAIDI
9 26-06-2015 H. ALIMIN DJARNI RONI
10 27-06-2015 H. HAMIDI SUHADI
11 28-06-2015 FATHAN ALI SYAHRONI
12 29-06-2015 H. BUDI JAYA MARKO
13 30-06-2015 M. SIDIK MUSTADI
14 01-07-2015 H. MUJAHIT B. MARIAM
15 02-07-2015 DJASTARI HENDRI
16 03-07-2015 DJAILI MARKO
17 04-07-2015 H. ALIMIN DJARNI U. MAIDI
18 05-07-2015 H. HAMIDI RONI
19 06-07-2015 FATHAN ALI SUHADI
20 07-07-2015 H. BUDI JAYA SYAHRONI
21 08-07-2015 M. SIDIK MARKO
22 09-07-2015 H. MUJAHIT MUSTADI
23 10-07-2015 DJASTARI B. MARIAM
24 11-07-2015 DJAILI HENDRI
25 12-07-2015 H. ALIMIN DJARNI MARKO
26 13-07-2015 H. HAMIDI U. MAIDI
27 14-07-2015 FATHAN ALI RONI
28 15-07-2015 H. BUDI JAYA SUHADI
29 16-07-2015 M. SIDIK SYAHRONI
H. HAMIDI. Ama.Pd
DAFTAR PETUGAS SHOLAT TARAWIH / WITIR / KULTUM

NO TANGGAL IMAM MUAZIM SHOLAWAT KULTUM

2 19-06-2015 H. HAMIDI SYAHRONI SYAHRONI H. ALIMIN DJARNI
3 20-06-2015 FATHAN ALI MARKO DJASTARI FATHAN ALI
5 22-06-2015 M. SIDIK B. MARIAM B. MARIAM JUANDA. SH.I
6 23-06-2015 H. MUJAHIT HENDRI DJASTARI H. HADRAN
7 24-06-2015 DJASTARI MARKO MARKO FADIMAN
8 25-06-2015 DJAILI U. MAIDI SYAHRONI CANDRA
9 26-06-2015 H. ALIMIN DJARNI RONI MUSTADI SIMON
10 27-06-2015 H. HAMIDI SUHADI SYAHRONI KURNIADI
11 28-06-2015 FATHAN ALI SYAHRONI SYAHRONI
12 29-06-2015 H. BUDI JAYA MARKO DJASTARI
13 30-06-2015 M. SIDIK MUSTADI MARKO
14 01-07-2015 H. MUJAHIT B. MARIAM SYAHRONI
15 02-07-2015 DJASTARI HENDRI MUSTADI
16 03-07-2015 DJAILI MARKO SYAHRONI
17 04-07-2015 H. ALIMIN DJARNI U. MAIDI SYAHRONI
18 05-07-2015 H. HAMIDI RONI DJASTARI
19 06-07-2015 FATHAN ALI SUHADI MUSTADI
20 07-07-2015 H. BUDI JAYA SYAHRONI B. MARIAM
21 08-07-2015 M. SIDIK MARKO DJASTARI
22 09-07-2015 H. MUJAHIT MUSTADI MARKO
23 10-07-2015 DJASTARI B. MARIAM SYAHRONI
24 11-07-2015 DJAILI HENDRI MUSTADI
25 12-07-2015 H. ALIMIN DJARNI MARKO SYAHRONI
26 13-07-2015 H. HAMIDI U. MAIDI SYAHRONI
27 14-07-2015 FATHAN ALI RONI DJASTARI
28 15-07-2015 H. BUDI JAYA SUHADI MUSTADI
29 16-07-2015 M. SIDIK SYAHRONI B. MARIAM
H. HAMIDI. Ama.Pd

KAB/KOTA : SAMBAS
NAMA : FERY
BULAN : AGUSTUS 2016

01 13/08/2016 PEMERIKSAAN DARAH DI KLINIK
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA
VCT CAHAYA

CAHAYA PEMANGKAT

51
51..............................
52
52 ..............................
53
53 ..............................
54
54 ..............................
55
55 ..............................
56
56 ..............................
57
57..............................
58
58 ..............................
59
59..............................
60
60 ..............................
61
61 ..............................
62
62 ..............................
63
63 ..............................
64
64 ..............................
65
65 ..............................
66
66 ..............................
67
67 ..............................
68
68 ..............................
69
69..............................
70
70 ..............................
71
71..............................
72
72 ..............................
73
73 ..............................
74
74..............................
75
75 ..............................
Kepala klinik VCT Cahaya pemangkat
dr.Hj. MIRA RAHMAWATI

CAHAYA PEMANGKAT
S U RAT T U GAS
NOMOR : 25 /HIV-AIDS/VCT/IX/2015
MENUGASKAN
1. Nama : dr.Hj. Mira Rahmawati

Nip : 19690926 200604 2 004
Jabatan : Kepala Klinik VCT Cahaya Pemangkat
2. Nama : Haiatin khasanah Amd. Kep

Nip : 19800826 200502 2 002
Jabatan : Konselor
3. Nama : Sumirat Amd.AK

Nip : 19790601 200604 1 016
Jabatan : Petugas laboratorium
4. Nama : Ira
Jabatan : Petugas lapangan
Untuk : Pemeriksaan Darah VCT Mobile Klinik Cahaya Puskesmas
Pemangkat Ke Karaoke Sebangkau
Dikeluarkan di : Pemangkat
Pada tanggal : 12 September 2015

Nip. 19690926 200604 2 004

CAHAYA PEMANGKAT
Nomor : 27 / HIV-AIDS / VCT / X /2015

Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Yth. Kepala Rumah Tahanan Sambas
Di
SAMBAS
Dengan hormat
penyuluhan serta pemeriksaan darah, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : jumat / 02 Oktober 2015

Jam : 10.00 Wiba Selesai
Tempat : Rumah Tahanan Sambas
Kami juga memohon bantuannya untuk dapat menginformasikan dan mengumpulkan warga
binaan yang sedang menjalani masa tahanan untuk pelaksanaan kegiatan di maksud.

Nip. 19690926 200604 2 004
Tembusan : 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

2. KPA Kabupaten Sambas

CAHAYA PEMANGKAT
S U RAT T U GAS
NOMOR : /HIV-AIDS/VCT/ /2015
MENUGASKAN
1. Nama : dr.Hj. Mira Rahmawati

Nip : 19690926 200604 2 004
Jabatan : Kepala Klinik VCT Cahaya Pemangkat
2. Nama : Haiatin khasanah Amd. Kep

Nip : 19800826 200502 2 002
Jabatan : Konselor
3. Nama : Sumirat Amd.AK

Nip : 19790601 200604 1 016
Jabatan : Petugas laboratorium
4. Nama : Ira
Jabatan : Petugas lapangan
Untuk : Pemeriksaan Darah VCT Mobile Klinik Cahaya Puskesmas
Pemangkat Ke Kantin Danau sebedang
Dikeluarkan di : Pemangkat
Pada tanggal : 2015

Nip. 19690926 200604 2 004

CAHAYA PEMANGKAT

KE LOKALISASI / KARAOKE SEBANGKAU
1. TANGGAL : 30 desember 2015
1 dr.Hj. Mira Rahmawati Kepala Klinik VCT 1 X 100.000 = 100.000 1. ..

Cahaya Pemangkat
2 Khaiatin khasanah Konselor 1 X 100.000 = 100.000 2. ..

4 Ira Petugas Lapangan 1 X 100.000 = 100.000 4. ..
TOTAL Rp. 400.000
Pemangkat, 30 desember 2015


Nip. 19690926 200604 2 004

CAHAYA PEMANGKAT

KE KARAOKE DANAU SEBEDANG
1. TANGGAL : 2015

Cahaya Pemangkat
TOTAL Rp. 400.000


Nip. 19690926 200604 2 004

CAHAYA PEMANGKAT

KE RUMAH TAHANAN SAMBAS
1. TANGGAL : 20 APRIL 2015

Cahaya Pemangkat
TOTAL Rp. 600.000

Pemangkat, 22 APRIL 2015

Nip. 19690926 200604 2 004
LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALARIA
Puskesmas : Pemangkat
Kabupaten : Sambas
Propinsi : Kalimantan barat
Bulan : JANUARI 2016
Stok Stok
No Kelompok Nama barang Satuan Penerimaan Pengeluaran Penyesuain Permintaan Keterangan
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
Arteadiaquine Tablet
Obat Anti Lainnya Tablet
1 NON ACT
Malaria Chloroquine Tablet
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 250 37 213
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
Microslide Buah 484 484
Bahan & Alat Blood lancet Buah
2
Diagnostik Emersi oil cc
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
Lainnya Mikroskop Unit
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pemangkat Pemegang Program
Kabupaten : Sambas
Bulan : FEBRUARI 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
Artoadiaquine Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 213 35 178
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
Kabupaten : Sambas
Bulan : MARET 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
Artoadiaquine Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 178 53 125
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
Kabupaten : Sambas
Bulan : APRIL 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 125 300 41 384
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
Kabupaten : Sambas
Bulan : MEI 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Obat Anti ACT
Arsuamoon Tablet
Malaria
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
Lainnya Tablet
NON ACT
Chloroquine Tablet
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 384 41 343
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
Kabupaten : Sambas
Bulan : JUNI 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
2 Bahan & Alat RDT Test 343 27 316
Diagnostik Giemsa cc 992 992
Anisole cc
Blood lancet Buah
Emersi oil cc
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
KEBUTUHAN REAGENSIA LABORATORIUM SEDERHANA

PUSKESMAS PEMANGKAT
NO NAMA REAGEN KEMASAN KETERANGAN

01 EDTA 10% 100 ml
02 EDTA POWDER 1 botol
03 Larutan HAYEM 250 ml
04 HCl 0.1 N 1000 ml
05 Methanol 1 botol
06 Larutan Na. Citat 3.8 % 250 ml
07 Larutan Rees Echer 250 ml
08 Larutan Turk 250 ml
09 Xylol 250 ml
10 Imersion oil 50 ml
11 Perwarnaan GRAM SET 4 x 250 ml
12 Larutan Asam Asetat 6 % 250 ml
13 Larutan Asam Sulfosalisilat 20 % 250 ml
14 Larutan Benedict 250 ml
15 Iodium Alkohol 1 % 250 ml
16 Larutan Eosin 1% 250 ml
17 Widal/Salmonella A-H 5 ml / vial
18 Widal/Salmonella B-H 5 ml / vial
19 Widal/Salmonella C-H 5 ml / vial
20 Widal/Salmonella A-O 5 ml / vial
21 Widal/Salmonella B-O 5 ml / vial
22 Widal/Salmonella C-O 5 ml / vial
23 Widal/Salmonella H 5 ml / vial
24 Widal/Salmonella A 5 ml / vial
25 GOLONGAN DARAH ANTI - A 10 ml / vial
26 GOLONGAN DARAH ANTI A,B 10 ml / vial
27 GOLONGAN DARAH ANTI B 10 ml / vial
28 GOLONGAN DARAH ANTI - D 10 ml / vial
29 Widal negative control 5 ml / vial
30 Widal polvalent positive control 5 ml / vial
31 TPHA 200 tes / kit
32 VDRL 10 ml / vial
33 Blood glucose (merk Easy Touch) Test strip ( 50 btl x 25 test )
34 Blood cholesterol (merk Easy Touch) Test strip ( 50 btl x 10 test )
35 Blood asam urat (merk Easy Touch) Test strip ( 40 btl x 25 test )
36 HIV SD BIOLINE 5 box x 100 test/ kit
37 HIV INTEC Anvanced Quality 5 box x 100 test/ kit
38 HIV Oncoprobe 5 box x 100 test/ kit
39 HBsAg 2 box x 100 test/ kit
40 Anti HBs ( HbsAb) 1 box x 100 test/ kit
41 Haemometer Sahli 5 set
42 Pregnancy ( HCg Test ) 5 box x 100 tes/kit
43 Tabung Darah EDTA 3 ml 5 x 100 Tabung
44 Tabung Darah 3 ml 5 x 100 Tabung
45 Urine gluco protein test 100 box x 10 test
NO NAMA REAGEN KEMASAN KETERANGAN

46 Diluent Sysmex 1 x 5000 ml
47 Lyser sysmex 1 x 600 ml
48 Control Normal Sysmex 1 x 50 ml
49 Asam urat 2 x 50 ml
50 Cholesterol 2 x 50 ml
51 Creatinin 2 x 50 ml
52 Glucose 2 x 50 ml
53 Protein 2 x 50 ml
54 SGOT 2 x 50 ml
55 SGPT 2 x 50 ml
56 Trigliserida 2 x 50 ml
57 Ureum 2 x 50 ml
58 Billirubin total 2 x 50 ml
59 Billirubin direct 2 x 50 ml
60 HDL 60+20 ml
61 LDL: 2x30, 2x10 ml
Kepala Puskesmas Pemangkat Petugas Laboratorium
dr.Hj. Mira Rahmawati SUMIRAT. Amd. AK

Nip. 19690926 200604 2 004 Nip. 19790601 200604 1 016
CAHAYA PEMANGKAT
Nomor : 03 / HIV-AIDS /VCT/I/2016 Kepada

Lampiran : - Yth : Dinas Kesehatan Sambas
Perihal : Usulan Penunjukan Lay Konselor Cq. Bidang PMK
Di
SAM BAS
Dengan Hormat
Dengan ini kami sampaikan usulan penunjukan petugas lapangan / Lay konselor di
Klinik VCT Cahaya Puskesmas Pemangkat sebagai :
Nama : FERY
Tempat/Tanggal lahir : Pemangkat, 08 Februari 1979
Alamat : Jalan Pendidikan Gg. Hasanudin No. 19
Desa Pemangkat Kota Kec. Pemangkat
Demikian surat penunjukan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Klinik VCT Cahaya
Puskesmas Pemangkat
Nip.196909262006042004


Nama : No. laboratorium :
Alamat : Permintaan dari :
Umur : Tanggal pemeriksaan :
Diagnosis klinik : Selesai tanggal :
Rhesus factor monosit 28%
Malaria
Filaria
URINE FAECES SPUTUM
Warna Warna BTA I
Kekeruhan Konsistensi II
Reduksi Darah
Protein Lendir
Billirubin Telur Cacing
Urobilin Ascaris
SEDIMENT Tambang
Epitel Oxyuris
Leucosit Trichuris
Eritrosit Amoeba
Silinder Eritrosit MH
planotest Jamur (KOH)
WIDAL HASIL TITER
Salmonella Typhi O
Salmonella typhi H
SUMIRAT
( )
Nip. 19790601 200604 1 016
DAFTAR PETUGAS SHOLAT TARAWIH / WITIR / KULTUM

NO TANGGAL IMAM MUAZIN SHOLAWAT KULTUM

02 06-06-16 H. HAMIDI MUSTADI MUSTADI H. ALIMIN DJARNI
03 07-06-16 FATHAN ALI ERWIN B. MARIAM FATHAN ALI
04 08-06-16 H. BUDI JAYA B. MARIAM SYAHRONI H. BUDI JAYA
05 09-06-16 H. JUANDA RONI MUSTADI H. JUANDA
06 10-06-16 M. SIDIK U. MAIDI B. MARIAM H. HADRAN
07 11-06-16 PRIMA HENDRI SYAHRONI KURNIADI
08 12-06-16 SYAHRONI IING MUSTADI SIMON
09 13-06-16 H. ALIMIN DJARNI ILHAM B. MARIAM H. HAMIDI
10 14-06-16 H. HAMIDI SUHADI SYAHRONI H. ALIMIN DJARNI
11 15-06-16 FATHAN ALI MUSTADI MUSTADI FATHAN ALI
12 16-06-16 H. BUDI JAYA ERWIN B. MARIAM H. BUDI JAYA
13 17-06-16 H. JUANDA B. MARIAM SYAHRONI H. JUANDA
14 18-06-16 M. SIDIK RONI MUSTADI H. HADRAN
15 19-06-16 PRIMA U. MAIDI B. MARIAM KURNIADI
16 20-06-16 SYAHRONI HENDRI SYAHRONI SIMON
17 21-06-16 H. ALIMIN DJARNI IING MUSTADI H. HAMIDI
18 22-06-16 H. HAMIDI ILHAM B. MARIAM H. ALIMIN DJARNI
19 23-06-16 FATHAN ALI SUHADI SYAHRONI FATHAN ALI
21 25-06-16 H. JUANDA ERWIN B. MARIAM H. JUANDA
22 26-06-16 M. SIDIK B. MARIAM SYAHRONI H. HADRAN
23 27-06-16 PRIMA RONI MUSTADI KURNIADI
24 28-06-16 SYAHRONI U. MAIDI B. MARIAM SIMON
25 29-06-16 H. ALIMIN DJARNI HENDRI SYAHRONI H. HAMIDI
26 30-07-16 H. HAMIDI IING MUSTADI H. ALIMIN DJARNI
27 01-07-16 FATHAN ALI ILHAM B. MARIAM FATHAN ALI
28 02-07-16 H. BUDI JAYA SUHADI SYAHRONI H. BUDI JAYA
29 03-07-16 H. JUANDA MUSTADI MUSTADI H. JUANDA
30 04-07-16 M. SIDIK ERWIN B. MARIAM H. HADRAN
31 05-07-16 PRIMA B. MARIAM SYAHRONI KURNIADI

KETUA SEKRETARIS
H. HAMIDI. Ama.Pd SUHADI

CAHAYA PEMANGKAT
Pemangkat, 26 JULI 2016
Nomor : 10 / HIV-AIDS/VCT/VII/2016
Perihal : mohon bantuan reagen HIV-AIDS K E PADA
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Yth. Dinas Kesehatan Sambas
Cq. PMK
di
SAM BAS
Dengan Hormat
Dengan keterbatasan reagen HIV-AIDS dan alat pendukung lainnya untuk upaya
penanggulangan dan deteksi dini HIV - AIDS kami pihak Klinik VCT ( konseling dan tes darah HIV-
AIDS secara sukarela dan gratis ) CAHAYA Pemangkat, mohon bantuan reagen tersebut. Adapun
reagen yang kami perlukan adalah :
No Nama Barang Tanda/merk Satuan Jumlah Nilai satuan Nilai total

01 Rapid test SD Bioline HIV 1/2 Test 2 BOX 100 Test 200 Test
02 Rapid test Oncoprobe HIV 1 & 2 Test 2 BOX 100 Test 200 Test
03 Rapid test InTec HIV 1 & 2 Test 2 BOX 100 Test 200 Test
04 Rapid test VIKIA HIV 1/2 Test 2 BOX 100 Test 200 Test
Nip. 19690926 200604 2 004
Kabupaten : Sambas
Bulan : JULI 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 316 43 273
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui

CAHAYA PEMANGKAT
SURAT PESANAN BARANG
Nomor : / HIV-AIDS / VCT / IX / 2016

Lamp :
Perihal : Pesan Bahan / Reagen Laboratorium
Kepada
Yth. Apotik Pemangkat
di
Pemangkat
Melalui surat pesanan ini kami memesan Bahan penunjang untuk pemeriksaan HIV-AIDS pada Klinik
VCT Cahaya Puskesmas pemangkat dengan perincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN
01 Hand glove 33 Pasang

02 Spuit 5 cc 33 Buah / Pcs
03 Vacutainer ( tube ) 33 Buah / Pcs
04 Handyplast 33 Buah / Pcs
Demikian surat pesanan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nip. 19690926 200604 2 004
CAHAYA PEMANGKAT
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / HIV-AIDS / VCT / IX / 2016
Pada hari ini tanggal 04 bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami masing-masing :
1. N ama : SUMIRAT, Amd.AK

Nip : 19790601 200604 1 016
Pangkat/Gol : Penata muda TK-I / III-b
Alamat : Klinik VCT Cahaya Puskesmas Pemangkat ( Pihak I )
2. N ama : HERI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Mohammad Hambal ( Pihak II )
Telah diserah terimakan dari pihak II ke pihak ke I berupa bahan penunjang untuk pemeriksaan HIV-AIDS pada
klinik VCT Cahaya pemangkat sesuai dengan surat pesanan barang nomor : /HIV-AIDS/VCT/IX/2016,
Tanggal 01 september 2016 dengan perincian sebagai berikut :
HARGA
JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN SATUAN
( Rp )
( Rp )
01 Hand glove 33 Pasang 3.300 108.900
02 Spuit 5 cc 33 Buah / Pcs 1.925 63.525
03 Vacutainer ( tube ) 33 Buah / Pcs 1.925 63.525
04 Handyplast 33 Buah / Pcs 700 23.100
JUMLAH 259.050
Barang-barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara serah terima ini dbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak I Pihak II
Yang menerima Yang menyerahkan
SUMIRAT, Amd.AK HERI

Nip.1979060120061016
Mengetahui
Nip. 19690926 200604 2 004

CAHAYA PEMANGKAT
TANDA PENERIMAAN
Telah menerima Uang dari : Klinik VCT Cahaya Pemangkat

Uang Sebanyak : Dua Ratus lima Puluh Sembilan Lima Puluh Rupiah
Untuk Keperluan : Belanja Bahan Penunjang untuk Pemeriksaan HIV-AIDS pada
Klinik VCT Cahaya Puskesmas Pemangkat sesuai dengan surat
pesanan barang nomor : /HIV-AIDS/VCT/IX/2016 dengan
perincian sebagai terlampir.
Pemangkat, 04 september 2016

Yang menerima
HERI
-----------------------------
Terbilang Rp. 259.050,-
-----------------------------
Setuju dibayar Dibukukan : Lunas di bayar

Kepala klinik VCT Cahaya Pemangkat Bendahara pengeluaran Klinik
Tanggal : .................... VCT Cahaya Pemangkat
Nomor : ....................
dr.Hj.Mira Rahmawati SUMIRAT, Amd.AK

Nip. 19690926 200604 2 004 Nip: 19790601 200604 1 016
Kabupaten : Sambas
Bulan : AGUSTUS 2016
Stok Stok
awal akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ACT
Arsuamoon Tablet
Anak Tablet
Remaja Tablet
Dewasa Tablet
1 NON ACT
Primaquine Tablet
Sulfatoxin Tablet
Kina Tablet
Kina Ampul
Arthometer Ampul
Artesunate Ampul
RDT Test 273 42 231
Giemsa cc 992 992
Anisole cc
2
Aquadest cc
Metanol cc
Lens paper Buah
Buffer Tablet Buah
3 Binokular
LLINs Buah
Mengetahui
LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN REAGEN
Kabupaten : Sambas
Bulan : JANUARI 2016
NO Nama Barang Satuan Stock Penerimaan Pengeluaran Stock Keterangan

Awal Akhir
1 Larutan HCl 0,1 N ml
2 Larutan Zeihl Neelsen paket
3 Larutan anisole ml
4 Larutan Giemsa ml
5 Larutan Sulfosalisilat 20 % ml
6 ET /Strip Glukosa Pcs
7 ET /Strip Asam urat pcs
8 ET /Strip Kolesterol pcs
9 1 box blood lancets pcs
10 Rapid Test malaria pcs
11 Pot Sputum Buah
12 Tes Kehamilan pcs
13 Reagen golongan darah ml
14 Sarung tangan pcs
15 Rapid HIV In-Tec Pcs
16 Rapid HIV SD - Bioline Pcs
17 Objeck Glass pcs
18 Tabung darah buah
Mengetahui
PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM
PUSKESMAS PEMANGKAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Pemangkat Kabupaten Sambas
pada Tahun 2017 ini mendapat kesempatan untuk melaksanakan akreditasi.

Akreditasi bagi Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo sangatlah penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat. Untuk menunjang
pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo maka diperlukan
pedoman pelayanan di Puskesmas Kauman.

Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini ndapat member manfaat dan
bagi Puskesmas Kauman, sehingga akreditasi di Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo
berjalan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih baik.
Kepala Puskesmas Kauman
drg. Rahayu Kusdarini, M.Kes.

NIP.19610510 198901 2 001
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah UPTD Kesehatan Kabupaten / Kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Puskesmas
Kauman adalah salah satu dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo dengan wilayah
kerja yang mencakup 11 desa dari 16 desa yang ada di Kecamatan Ponorogo.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas Kauman
adalah
Sebagai Penggerak Pembangunan Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Kauman
untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan.
Untuk mewujudkan visi tersebut maka Pelayanan Medis di Puskesmas Kauman
dilengkapi dengan Laboratorium Klinik yang dilengkapi dengan Alat yang canggih.
Guna menunjang keakuratan hasil maka Laboratorium rutin melakukan perawatan alat.
Hal ini tentunya akan menjamin hasil pemeriksaan yang akurat dan terpercaya guna
menjamin tepatnya diagnosa penyakit. Tidak ketinggalan Laboratorium Puskesmas
Kauman melakukan Pemantapan Mutu External (PME) dan Pemantapan Mutu Internal
(PMI).
Dalam melaksanakan pelayanan Laboratorium di Puskesmas, supaya dapat
berjalan dengan baik dan dapat memenuhi kebutuhan pasien maka Puskesmas
Kauman menyusun PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
KAUMAN.
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terlaksananya pelayanan Laboratorium yang bermutu di Puskesmas Kauman.
2. TUJUAN KHUSUS
Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
berdasarkan hasil Pemeriksaan Laboratorium yang akurat di Puskesmas Kauman.
C. SASARAN
Pedoman ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait, yaitu :Tenaga Pelaksana
di Puskesmas
D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan poli umum di Puskesmas Kauman secara garis besar meliputi empat
kegiatan, yaitu kegiatan yang bersifat promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitative. Untuk
menunjang hal tersebut maka Pelayanan Laboratorium sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa penyakit.
E. BATASAN OPERASIONAL
Laboratorium puskesmas kauman beroprasi setiap hari kerja mulai pukul 8
hingga pukul 12.30,untuk hari senin hingga kamis dan untuk hari jumat hingga pukul 10
wib.untuk hari sabtu hingga pukul 12 siang
Laboratorium puskesmas kauman dapat mengerjakan pemeriksaan sebagai berikut
1.darah lengkap
2.widal
3.gula darah
3.Asam urat
4.Cholesterol
5.Urine lengkap
6.bta sputum
7.skin smer kusta
F. LANDASAN HUKUM
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75
TAHUN 2015 TENTANG PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ).
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan pelayanan
Laboratorium di Puskesmas, dibutuhkan sumber daya manusia yang mencukupi baik
jumlah maupun mutunya. Pola ketenagaan minimal harus dimiliki oleh Puskesmas.
Adapun tenaga di laboratorium Puskesmas Kauman sebagai berikut :
No JENIS TENAGA KUALIFIKASI JUMLAH

1 PENANGGUNG JAWAB D III Analis 1
Kesehatan
2 PELAKSANA SMAK 1
JUMLAH 2
Untuk pembagian kerja masing masing petugas berdasarkan TUPOKSI yang sesuai
kompetensinya.
1. Penanggung jawab Laboratorium di Puskesmas mempunyai tugas:
a. Menyusun program kerja untuk menunjang keakuratan hasil dalam hal ini
PME, PMI, perawatan alat, Kalibrasi Alat, Pemenuhan reagent, dll
b. Memonitor setiap pelaksanaan program kerja.
c. Bertanggung jawab terhadap hasil Laboratorium.
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Tenaga Medis di Laboratorium bertugas di Ruang Laboratorium dan ditempat
pelayanan lain bila ditugaskan oleh Kepala Puskesmas.
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

PELAYANAN LABORATORIUM
KEPALA PUSKESMAS
drg. Rahayu Kusdarini, M.Kes
PENANGGUNG JAWAB UKP

drg. Aulin Raras Artha
PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN LABORATORIUM
Arif Kartiko, A.Md.
PELAKSANA PELAYANAN
LABORATORIUM
Laboratorium : Elfira Nur Mayasari
Poli Lansia : Novika Sartika Dewi, S.Kep.NS.
UGD/ Rawat Inap : Sutini, A.Md.Kep.
C. JADWAL KEGIATAN
Pustu Tegalombo : Widowati, A.Md.Kep.
D. Dalam rangka penyiapan dan pengembangan ketrampilan tenaga Medis maka
Puskesmas menyelenggarakan aktivitas sebagai berikut:
a. Setiap tenaga medis dan paramedis mempunyai kesempatan yang sama untuk
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilannya.
b. Tenaga medis harus memberi masukan pada pimpinannya dalam
menyusun program pengembangan staf.
c. Staf baru mengikuti orientasi untuk mengetahui tugas,fungsi wewenang dan
tanggung jawabnya.
d. Melakukan analisa kebutuhan peningkatan ketrampilan dan pengetahuan bagi
tenaga medis dan para medis.
e. Tenaga medis dan para medis difasilitasi untuk mengikuti program yang di
adakan oleh organisasi profesi dan institusi pengembangan pendidikan
berkelanjutan.
f. Memberikan kesempatan bagi institusi lain untuk melakukan praktik ,magang
dan penelitian tentang pelayanan kesehatan di puskesmas.
BAB III
STANDAR FASILITAS
Sarana adalah suatu tempat ,fasilitas dan peralatan yang langsung terkait
dengan
Pelayanan klinis. Sedangkan prasarana adalah tempat ,fasilitas dan peralatan yang
Secara tidak langsung mendukung pelayanan kesehatan. Dalam upaya mendukung
Pelayanan klinik puskesmas diperlukan sarana dan prasarana yang memadai.
Meja
dari
A.DENAH RUANG LABORATORIUM
bahan
cor
Kulakas Kurs Kursi

Reagent i
Almari
Kursi
Bed
Meja pasie
Penerimaan n
Pasien
Kursi
Meja
dari
bahan
cor
Almari
Meja Wastafel
KETERANGAN :
a. Luas ruangan 4 x 6 m
b. Ruangan kering dan tidak lembab
c. Memiliki ventilasi yang cukup
d. Memiliki cahaya yang cukup
e. Lantai terbuat dari keramik
f. Dinding dicat warna cerah
g. Ruang berAC
B.STANDAR FASILITAS
1. PERLENGKAPAN
a. Meja pemeriksaan
b. Kursi Pasien
c. Wastafel
d. Tempat sampah 3
e. Komputer
f. Alat Hematology Analizer
g. Fotometer
h. Mikroskop
i. Centrifuge
j. Hematokrit Centrifuge
k. Rotator
l. Urine Analizer
m. Kulkas Reagent
n. Strerilisator
o. Bed Pasien
p. Almari
2. PERALATAN
NO JENIS ALAT JUMLAH

1 Setirilisator 1
2 Hematology Analizer 1
3 Meja Pasien 1
4 Fotometer 1
5 Mikroskop 1
6 Centrifuge 1
7 Hematokrit Centrifuge 1
8 Rotator 1
9 Bed Pasien 1
10 Komputer 1
11. Rak Tabung 3
12 Rak Westergren 2
13 Tabung Westergren 15
14. Tabung Reaksi 15
15 Kaki 3 1
16 Bak Pengecatan 1
17 Bunsen 2
18 Pipet tetes 10
19 Klinipet 6
20 Hemositometer 1 set
21 Obyek Glass 5
22 Cover Glass 5
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
Upaya Pelayanan Kesehatan Umum di Indonesia dilaksanakan baik oleh

pemerintah maupun swasta. Upaya pelayanan kesehatan umum yang dilaksanakan
oleh pemerintah selama ini mengacu pada pendekatan level of care (kebijakan
WHO) yaitu tindakan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif yang merumuskan
pelayanan kesehatan berjenjang untuk memberikan pelayanan yang menyeluruh
dikaitkan dengan sumber daya yang ada.
B. METODE
ALUR KEGIATAN PEMERIKSAAN
1.POLI UMUM
PASIEN PENDAFTARA 2. POLI GIGI
N 3.POLI KIA/
KB
4.POLI
LANSIA
5.UGD
6.RAWAT
INAP
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PEMBAYARA
N/ KASIR
KEMBALI KE PENGAMBILAN
POLI HASIL LAB
PENGIRIM
Keterangan :
1. Pasien datang dari pendaftaran ( loket ) diterima oleh petugas poli (Poli Gigi, Poli
Lansia, Poli Umum, Poli KIA, Rawat Inap, IGD )
2. Petugas poli mengirim pasien beserta blangko rujukan Laboratorium
3. Petugas Laboratorium Mengerjakan Pemeriksaan Lab sesuai Blangko Rujukan
Laboratorium.
4. Pasien membayar biaya pemeriksaan Lab ke Kasir.
5. Pasien datang lagi ke Lab untuk mengambil hasil Lab dengan menunjukkan kwitansi
pembayaran.
6. Pasien kembali lagi ke Poli Pengirim untuk mendapatkan tindakan selanjutnya.
C. LANGKAH KEGIATAN
1) KEMAMPUAN PELAYANAN
Kemampuan pelayanan Laboratorium Puskesmas Kauman melakukan pemeriksaan
meliputi :
a. Sampling darah.
b. Pemeriksaan Darah Lengkap meliputi Hemoglobin, Leukosit, Trombosit,
Erytrosit, Hematokrit;
c. Waktu Pembekuan;
d. Waktu Perdarahan;
e. Pemeriksaan Urine Lengkap;
f. Pemeriksaan Kehamilan;
g. Pemeriksaan Faeces Lengkap;
h. Pemeriksaan BTA Kusta;
i. Pemeriksaan HIV;
j. Pemeriksaan Widal;
k. Pemeriksaan Malaria;
l. Pemeriksaan HBsAg;
m. Pemeriksaan Sputum BTA;
n. Pemeriksaan Kimia Klinik ( Gula Darah, Cholesterol, Trigliserida, Asam Urat);
o. Pemeriksaan Golongan Darah;
Laboratorium Puskesmas diselenggarakan berdasarkan kondisi dan permasalahan

kesehatan masyarakat setempat dengan tetap berprinsip pada pelayanan secara
holistic, komprehensif, dan terpadu dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya. Setiap Laboratorium Puskesmas harus diselenggarakan
secara baik dengan memenuhi criteria ketenagaan, sarana, prasarana, perlengkapan
dan peralatan, kegiatan pemeriksaan, kesehatan dan keselamatan kerja, dan mutu.
( Peratutan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012)
Laboratorium mempunyai peran sebagai penunjang dalam menegakkan diagnose
yang ingin ditegakkan oleh dokter dalam merawat pasiennya. Selain itu, laboratorium
mempunyai peran seperti uji penyaringsecara laboratories sehat tidaknya seseorang
misalnya medical chek up. Juga berperan sebagai follow up atau pemantauhasil
pengobatan. Serta prognosis suatu penyakit . Sehubungan dengan hal tersebut,
pemeriksaan laboratorium hendaknya dilakukan sesuai dengan standart pelayanan
laboratorium sehingga menghasilkan pemeriksaan yang akurat. .( Workshop Plebotomi
Bagi Petugas Lab di Puskesmas, Dinkes Propinsi Tahun 2009)
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium diperlukan reagent, standart, bahan
control, air, media. Dasar pemilihan bahan laboratorium pada umumnya harus
mempertimbangkan kebutuhan, produksi pabrik yang telah dikenal, deskripsi lengkap
dari bahan atau produk, mempunyai masa kadaluarsa yang panjang, volume, mudah
diperoleh di pasaran, kelancaran dan kesinambungan pengadaan, pelayanan purna
jual.( Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Depkes RI Tahun 2004)
Untuk mendapatkan sampel darah pasien dilakukan dengan cara pengambilan

darah vena dan kapiler. Lokasi vena yang digunakan untuk tempat penusukan adalh 3
vena utama di lengan yaitu vena cevalika, vena mediana cubiti, dan vena mediana
basilica. Pada umumnya vena mediana cubiti merupakan pilihan karena terfiksasi baik
dan tidak bergerak saat ditusuk.
Sebelum melakukan pemeriksaan petugas harus menggunakan APD. APD

bertujuan untuk melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko pejanan darah,
semua jenis cairan, kulit yang tidak utuh. APD ada beberapa jenis yaitu sarung tangan,
masker, kacamata, penutup kepala, jas laboratorium, sepatu pelindung. Tidak semua
alat pelindung diri dipakai tergantung tindakan dan kegiatan yang dikerjakan. Pada
plebotomi cukup menggunakan sarung tangan jas laboratorium.
Limbah plebotomi dipilah-pilah ketempat sampah medis (kapas bekas pakai dan
jarum suntik) dan nonmedis pembungkus jarum suntik. Tempat sampah harus diberi
kantong plastic tertutup, dibedakan sampah infeksius dan non infeksius. Sampah pada
kantong diberi label lalu dibakar. .( Workshop Plebotomi Bagi Petugas Lab di
Puskesmas, Dinkes Propinsi Tahun 2009)
Bahwa sebagai upaya pemerintah untuk mencegah dan menanggulangi
pencemaran lingkungan adalh dengan meningkatnya penataan terhadap ketentuan-
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup. Dalam rangka
penataan terhadap peraturan perundang-undangan tersebut dapat dilakukan dengan
upaya kemitraan dengan badan usaha penghasil limbah bahan berbahaya dan
beracun. Limbah adalah bahan sisa suatu kegiatan dan atau proses produksi. Limbah
bahan berbahaya dan beracun disingkat B3 adalah setiap limbah yang mengandung
bahan berbahaya dan atau beracun yang karena sifat dan atau konsentrasinya dan
atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung dapat merusak dan atau
mencemarkan lingkungan hidup dan atau membahayakan keselamatan manusia.
Pengelolaan limbah B3 adalah rangkaian kegiatan yang mencakup penyimpanan,
pengumpulan, pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan limbah B3 termasuk
penimbunan hasil pengolahan tersebut.( Keputusan Kepala Bapedal No 03 Tahun
1998)
Kegiatan laboratorium kesehatan mempunyai resiko baik yang berasal dari factor
fisik, biologi, kimia, ergonomic, dan psikososial dengan akibat dapat mengganggu
kesehatan dan keselamatan petugas laboratorium serta lingkungannya. Untuk itu perlu
dilakukan manajemen K3 yang meliputi identifikasi, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, melaksanakan upaya perbaikan. ( Pedoman Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Laboratorium Kesehatan, Depkes RI Tahun 2003)
Pemantapan mutu laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan yang

ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemantapan mutu ada 2 macam yaitu Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan
Mutu Ekternal. Pemantapan Mutu Internal meliputi persiapan pasien, pengambilan dan
pengolahan spesimen, kalibrasi alat.Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodic oleh pihak lain diluar laboratorium yang bersangkutan
untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang
pemeriksaan tertentu. ( Pedoman Laboratorium Yang Benar, Depkes RI Tahun 2004.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Puskesmas Kauman meliputi:

a. Darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan hemoglobin, leukosit, trombosit, erytrosit,
hematokrit, hitung jenis. Ada beberapa cara pemeriksaan darah lengkap yaitu
cara manual dan cara menggunakan alat auto analyzer. Alat ini menggunakan
sampel darah segar dengan langkah-langkah sebagai berikut. Langkah pertama
menekan tombol WB dilanjutkan dengan menekan tombol sampel ID. Kemudian
menekan tombol enter memasang tempat sampel, menhomogenkan sampel
kemudian sampel ditaruh di tempat sampel, tutup tempat sampel lalu tekan
tombol RUN ( Buku Manual alat poch-100i Sysmex)
b. Waktu Pembekuan
Dengan test ini ditentukan lamanya waktu yang diperlukan darah untuk
membeku, hasilnya menjadi ukuran aktifitas fakto-faktor koagulasi darah,
terutama factor-faktor yang membentuk tromboplastin dan factor yang berasal
dari trombosit. Selain itu kadar fibrinogen berpengaruh juga.
Ujung jari dibersihkan dengan alcohol 70% kemudian ditusuk dengan lancet.
Stopwatch mulai dijalankan saat darah mulai keluar. Setelah itu darah yang
keluar dihisap dengan tabung mikrokapiler lalu setiap 30 detik tabung dipatahkan
sampai terlihat adanya benang fibrin.( Petunjuk Praktikum Laboratorium,
Gandhasoebrata Tahun 1984)
c. Waktu Perdarahan
Pemeriksaan ini untuk menilai factor-faktor hemostasis yang letaknya
ekstravaskuler, tetapi keadaan dinding kapiler dan jumlah trombosit juga
berpengaruh. Anak daun telinga yang akan ditusuk dibersihkan dengan kapas
alcohol 70% dan biarkan kering. Pinggir anak daun telinga ditusuk dengan
lancet. Jika terlihat darah mulai keluar maka stopwatch mulai dijalankan. Darah
dihisap dengan tissue setiap 30 detik dan hentikan stopwatch pada waktu darah
tidak keluar lagi. .( Petunjuk Praktikum Laboratorium, Gandhasoebrata Tahun
1984)
d. Pemeriksaan urin
Jenis urine yang diperlukan ada 2 yaitu urin sewaktu dan urin pagi. Urine
sewaktu adalah urin yang dikeluarkan pada waktu yang tidak ditentukan
sedangkan urin pagi adalah urin yang dikeluarkan pertama-tama pada pagi hari
setelah bangun tidur. Pemeriksaan urin dapat digunakan untuk pemeriksaan test
kehamilan dan pemeriksaan urin rutin.
Tempat urin harus bermulut lebar tertutup, bersih, kering, dan diberi
label.Volume urin yang ditampung kurang lebih 20 ml. Pemeriksaan urin meliputi
makroskopis dan mikroskopis. Pemeriksaan makroskopis meliputi warna,
kejernihan, berat jenis, bilirubin, reduksi, protein, keton, urobilinogen. Sedangkan
pemeriksaan mikroskopis berupa pemeriksaan sediment urine dimana
pemeriksaan ini dilakukan dengan melakukan centrifuge terhadap urin kemudian
sediment diperiksa di bawah mikroskop.( Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas, Departemen Kesehatan RI Tahun 1991)
e. Pemeriksaan faeces
Pemeriksaan faeces ini bertujuan untuk mengetahui adanya cacing, telur cacing,
parasit, dan lain-lain. Faeces untuk pemeriksaan sebaiknya berasal dari defekasi
spontan. Untuk pemeriksaanbiasa dipakai faeces sewaktu, jarang diperlukan
faeces 24 jam untuk pemeriksaa. Wadah harus bermulut lebar bersih dan tidak
mudah pecah. Jika memeriksa faeces pilihlah bagian yang kemungkinan besar
menemui adanya kelainan , umpamanya bagian yang bercampur dengan lender
ataupun darah. Pemeriksaan faeces meliputi pemeriksaan makroskopis dan
mikroskopis. Makroskopis meliputi warna, bau, konsistensi, lender, darah.
Sedangkan pemeriksaan mikroskopis menggunakan larutan PZ lalu diamati di
bawah mikroskop.( Petunjuk Praktikum Laboratorium, Gandhasoebrata Tahun
1984)
f. Pemeriksaan BTA Kusta

Penyakit kusta merupakan penyakit menular menahun yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium Leprae yang terutama menyerang syaraf tepi, kulit dan
organ tubuh lain kecuali susunan syaraf pusat. Kusta mempunyai masa inkubasi
2-5 tahun, akan tetapi dapat juga bertahun-tahun. Secara teoritis penularan ini
dapat terjadi dengan cara kontak yang erat dan lam dengan penderita.( Modul
Pelatihan Program P2 Kusta, Subdirektorat Kusta dan Frambusia)
Cara pengambilan sediaan yaitu bagian yang akan diambil dibersihkan
dengan kapas alcohol 70%. Bagian tersebut dijepit dengan dua jari lalu disayat
sepanjang 0,5 cm dan sedalam 2 mm. Lalu cairan yang keluar dibuat apusan
lalu dicat dengan cat Ziehl Nielsen. Setelah kering diamati di bawah mikroskop.
( Modul Pelatihan Skean Smear UPT RS. Kusta Kediri).
g. Pemeriksaan HIV
Penyakit HIV di Indonesia semakin lam jumlah penderitanya semakin meningkat.
Untuk itu perlu dilakukan penjaringan di tingkat Puskesmas seperti para
penderita TB dan ibu hamil. Adapun pemeriksaan HIV menggunakan sampel
serum dengan cara diteteskan pada rapid test sebanyak 10 ul. Kemudian
ditambah 4 tetes reagent lalu ditunggu 10-20 menit untuk membaca hasilnya
( Lembar prosedur pada box kemasan reagent)
h. Pemeriksaan BTA Paru

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
mycobacterium tuberculosis. Sebagian TBC menyerang paru, tetapi dapat juga
menyerang organ tubuh yang lain. Cara penularan TBC adalah melalui percikan
atau droplet. Cara pemeriksaan BTA ini adalah dengan membuat hapusan dahak
dengan ukuran 2x3 cm. Kemudian hapusan ini dicat dengan reagent Ziehl
Nielsen lalu diamati di bawah mikroskop. ( Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis, Depkes RI Tahun 2005)
i. Widal
Pemeriksaan widal adalah pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi adanya
penyakit typus. Pemeriksaan ini dilakukan jika pasien sudah mengalami panas 3-
4 hari. Sampel dari pemeriksaan ini adalah serum atau plasma. Serum
diteteskan sebanyak 4 tetes di tempat terpisah di atas kaca obyek. Kepada
masing-masing tetesan serum ditambah reagent typho O, typhi H, paratyphi A,
paratyphi B. Dilakukan pencampuran lalu digoyangkan dan diamati adanya
aglutinasi di bawah mikroskop.( Petunjuk Praktikum Laboratorium,
Gandhasoebrata Tahun 1984)
j. Pemeriksaan kimia klinik( Gula Darah, Asam Urat, Cholesterol)

Pemeriksaan kimia klinik dilakukan dengan alat stik dengan menggunakan darah
segar. Darah diteteskan pada stik yang telah disiapkan pada alat. Setelah itu
ditunggu beberapa menit kemudian hasil akan muncul pada layar alat.
k. Malaria
Pemeriksaan malaria adalah pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi
adanya parasit penyebab malaria dalam sediaan darah tepi. Parasit malaria ada
4 macam yaitu plasmodium falciparum, plasmodium malariae, plasmodium vivax,
plasmodium ovale. Lokasi pengambilan darah pada orang dewasa adalah pada
ujung jari tengah atau ujung jari manis, seangkan pada orang dewasa dan anak
kecil adalah pada bagian tumit atau ibu jari kaki. Setelah dilakukan penusukan
maka darah diteteskan pada kaca obyek setelah itu dibuat hapusan.. Kemudian
setelah kering dilakukan pengecatan dengan pewarna wright giemsa. Setelah
kering diamati di bawah mikroskop. ( Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas, Depkes RI Tahun 1991)
l. Golongan Darah
Penetapan golongan darah adalah menentukan jenis aglutinogen yang ada
dalam sel, disamping itu juga dikenal jenis agglutinin yang ada dalam serum.
Darah diteteskan sebanyak 4 tetes pada kaca obyek di tempat yang berbeda.
Kemudian ke masing-masing tetesan darah ditetesi dengan antisera a, B, AB,
dan Anti D. Selanjutnya dicampur dan digoyang dan diamati adanya aglutinas.
( Petunjuk Praktikum Laboratorium, Gandhasoebrata Tahun 1984)
Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga

kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan Hematologi nilai kritis:
NAMA TEST KURANG DARI LEBIH DARI

*KIMIA KLINIK*
1. Gula Darah Sewaktu < 45 mg/dl >500 mg/dl
2. Asam urat < 3 mg/dl >20 mg/dl
3. Cholesterol <100 mg/dl >400 mg/dl
*HEMATOLOGI*
4. Hemoglobin < 7,0 g/dl < 20 g/dl
5. Leukosit < 500 /ul < 30.000 /ul
6. Trombosit Dewasa < 50.000/ul < 1.000.000/ul
7. Trombosit Anak < 20.000/ul < 1.000.000/ul
8. Erytrosit
9. Hematokrit < 20 VOL% < 60 VOL%
Lama nya pemeriksaan laboratorium telah di tentukan denga cara perhitungan per pasien dan
rapat kolaborasi dengan tiap poli.
Jenis Pemeriksaan Waktu Penyampaian Hasil Keterangan
DL (darah lengkap) 30 menit -Waktu yang

BTA sputum 2 jam dicantumkan sudah
Cholesterol 10 menit
Trigliserida 30 menit siap untuk
Asam urat 10 menit kerja(sampel sudah
Urine lengkap 30 menit
tersedia)
Widal 30 menit
-Rata-rata waktu
Golongan darah 10 menit
Hemoglobin 10 menit pemeriksaan setiap
Gula darah 10 menit pasien 1 jam
HIV 1 jam -Khusus untuk
HbsAg 30 menit
Malaria 1 jam pemeriksaan Cyto
Skin Smear Kusta 2 jam waktu
pemeriksaannya
adalah maksimal 30
menit
Test kehamilan 10 menit
Saat memberikan hasil pemeriksaan ke pada pasien harus di sertai dengan nilai normal
pemeriksaan.
NO Nama Pemeriksaan Nilai normal
DL (darah lengkap)
-Hemoglobin 12 16 gr%
-leukosit 4.500 12.000/ul darah
-trombosit 150.000 450.000/ul darah
-erytrosit 4 5,5 juta/ul darah
-hematokrit 37 45
Cholesterol < 200 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
Asam urat 4 7 mg/dl
Gula darah < 150 mg/dl
-gula darah puasa <110 mg/dl
-gula darah 2jpp <125 mg/dl
widal Negative (-)
HbsAg Negatife (-)
HIV Non reaktif
Nilai normal tersebut di dapat dari startkit tiap reagen dan juga dari rapat kolaborasi
tiap poli.
2) RUJUKAN
Jika Laboratorium tidak dapat melaksanakan Pemeriksaan Karena suatu hal ( Alat
Rusak, Listrik Mati, dll) maka darah akan dikirim ke Laboratorium Lain.
3) PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. PENCATATAN
Pencatatan selain untuk pemantauan data juga untuk evaluasi. Macam-macam
pencatatan antara lain :
a. Buku Kwitansi Pembayaran.
b. Buku Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
c. Lembar Copy hasil pemeriksaan.
d. Blangko Pemeriksaan Laboratorium.
e. Buku bukti Pengambilan Hasil
f. Buku Stok Reagent.
2. PELAPORAN
Pelaporan yang harus disampaikan secara berkala ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota berupa laporan bulanan yang merupakan hasil rekapitulasi
pencatan harian. Laporan triwulan, semesteran dan tahunan sesuai ketentuan yang
berlaku
Pelaporan untuk penyakit tertentu menggunakan formulir baku yang sudah
ditentukan oleh program.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan Laboratorium Puskesmas kauman

direncanakan dalam POA, permintaan obat dan bahan habis pakai dan lokmin bulanan.
Pengadaan logistik berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
Untuk yang pengadaan yang lewat DKK, Puskesmas setiap tahun membuat pengajuan
logistik yang dibutuhkan. Kemudian Puskesmas tinggal menunggu logistik datang dari
DKK.
Daftar logistik Laboratorium di Puskesmas kauman

No NAMA
1. Stik Gula
2 Stik Asam Urat
3 Stik Cholesterol
4 Reagent Cholesterol
5 Reagent Alat Hematology Analizer
6 Reagent Golongan Darah
7 Reagent Widal
8 Reagent ZN
9 Rapid Test HIV
10 Rapid Test HBsAg
11 Blood Lancet
12 Spuit Injeksi
13 Kartu Golongan Darah
14 Objek Glass
15 Cover Glass
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien
seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi efektif 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%
keperawatan
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas 75%
6. Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan
2. Peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang
diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan
untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera/ cito.
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh
bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien
yang mendapat pelayanan obat.
4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur.
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Kauman wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun
dan air mengalir. Tujuh langkah cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada
lima keadaan, yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptik
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
6. Tidak terjadinya pasien jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Kauman dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien
jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang
beresiko jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan
yang aman.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Untuk keamanan dan kenyamanan bagi petugas paramedic dan petugas medis dalam
memberikan pelayanan kesehatan, terutama untuk mencegah tertularnya penyakit
dimana di puskesmas banyak kasus kasus penyakit menular misal; TBC ,Kusta
,hepatitis, HIV AIDS dan penyakit yang disebabkan virus lainya. maka petugas dalam
melaksanakan pelayanan diwajibkan memperhatikaan keamanan diri dengan
pemakaian Alat Perlindungan Diri (APD) yaitu menggunakan masker ,sarung tangan,
jas kerja laboratorium, kacamata pelindung. Dan selalu melakukan cuci tangan sebelum
dan setelah melaksanakan kegiatan atau pelayanan.
PEMAKAIAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

Pemeriksaan Tindakan SCalling Tindakan
Perlukaan tanpa
perlukaan
Sanitasi tangan Ya Ya ya ya
Sarung tangan Ya Ya ya ya
Jas Ya Ya Ya ya
Laboratorium
Masker Ya Ya ya ya
Kaca mata tidak Penilaian ya tidak
pelindung resiko
Sterilisasi Alat:
Mencuci alat dengan sabun yg mengandung anti septic
Penyemprotan/ oles alcohol pada alat yg akan digunak

Sterilisator listrik setiap selesai pelayanan, dan alat2 dari stainless/ metal yg sudah di
sterilisasi dibiarkan di dalam sterilisator sampai besoknya, sehingga pemakaian alat
alat sudah siap dipergunakan esoknya.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di Laboratorium

perlu diperhatikan keselamatan pasien dengan melakukan identifikasi resiko terhadap
segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya
pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan
dilaksanakan.
Pengendalian mutu pelayanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya masalah terkait pelayanan pengobatan atau mencegah terjadinya kesalahan
pengobatan / medikasi (medication error), yang bertujuan untuk keselamatan pasien.
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan sebagai berikut:
a. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana,
ketersediaan dana, dan Standar Operasional Prosedur.
b. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.
c. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respon dan
tingkat pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu pelayanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian
mutu pelayanan klinis Puskesmas yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan klinis meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi
untuk peningkatan mutu standar.
b. Pelaksanaan, yaitu:
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja(membandingkan
antara capaian dengan rencana kerja)
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Monitoring merupakan kegiatan pemantauan selama proses berlangsung untuk
memastikan bahwa aktifitas berlangsung sesuai dengan yang direncanakan. Monitoring
dapat dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis yang melakukan proses. Aktifitas
monitoring perlu direncanakan untuk mengoptimalkan hasil pemantauan.
Contoh ; monitoring pelayanan pasien, monitoring kinerja tenaga kesehatan
Sedangkan untuk menilai hasil atau capaian pelaksanaan pelayanan klinis, dilakukan
evaluasi. Evaluasi dilakukan terhadap data yang dikumpulkan yang diperleh melalui
metode berdasarkan waktu, cara dan teknik pengambilan data.
Berdasarkan waktu pengambilan data, terdiri atas:
a. Retrospektif
Pengambilan data dilakukan setelah pelayanan dilaksanakan.
Contoh : survey kepuasan pelanggan, laporan mutasi barang.
b. Prospektif
Pengambilan data dijalankan bersamaan dengan pelaksanaan pelayanan.
Contoh : waktu pelayanan kesehatan di Puskesmas, sesuai dengan kebutuhan.
Berdasarkan cara pengambilan data, terdiri atas:
a. Langsung (data primer);
Data diperoleh secara langsung dari sumber informasi oleh pengambil data.
Contoh: survey kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan kilnis
b. Tidak langsung (data sekunder);
Data diperoleh dari sumber informasi yang tidak langsung
Contoh: catatan riwayat penyakit yang lalu
Cara pengambilan data :

a. Survei
Survei yaitu pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner.
Contoh : survey kepuasan pelanggan.
b. Observasi
Observasi yaitu pengamatan langsung aktifitas atau proses dengan menggunakan
ceklist atau perekaman.
Pelaksanaan evaluasi terdiri atas :

a. Audit
Audit merupakan usaha untuk menyempurnakan kualitas pelayanan dengan
pengukuran kinerja bagi yang memberikan pelayanan dengan menentukan kinerja
yang berkaitan dengan standar yang dikehendaki dan dengan menyempurnakan
kinerja tersebut. Oleh karena itu, audit merupakan alat untuk menilai, mengevaluasi,
menyempurnakan pelayanan klinis secara sistematis.
Terdapat 2 macam audit, yaitu:
1. Audit Klinis
Audit Klinis yaitu analisis kritis sistematis terhadap pelayanan klinis, meliputi
prosedur yang digunakan untuk pelayanan, penggunaan sumber daya, hasil
yang didapat dan kualitas hidup pasien. Audit klinis dikaitkan dengan
pengobatan berbasis bukti.
2. Audit Profesional
Audit Profesional yaitu analisis kritis pelayanan klinis oleh seluruh tenaga medis
dan paramedis terkait dengan pencapaian sasaran yang disepakati, penggunaan
sumber daya dan hasil yang diperoleh.
Contoh : audit pelaksanaan system manajemen mutu
b. Review (pengkajian)
Review (pengkajian) yaitu tinjauan atau kajian terhadap pelaksanaan pelayanan
klinis tanpa dibandingkan dengan standar.
Contoh : kajian penggunaan antibiotika.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Laboratorium Puskesmas Kauman ini digunakan sebagai acuan

pelaksanaan pelayanan Laboratorium di Puskesmas Kauman. Untuk keberhasilan
pelaksanaan Pedoman Pelayanan Laboratorium Puskesmas Kauman diperlukan
komitmen dan kerja sama semua pihak.
Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Kauman semakin
optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012

2. Peraturan Pemerintah No 85 Tahun 1999
3. Keputusan Kepala Bapedal No 03 Tahun 1998
4. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Depkes RI Tahun 2004
5. Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium Kesehatan, Depkes RI
Tahun 2003
6. Buku Workshop Plebotomi Bagi Petugas Laboratorium di Puskesmas, Dinkes
Propinsi Tahun 2009
7. Buku Manual Alat poch-100i SYSMEX
8. Petunjuk Praktikum Laboratorium, Gandhasoebrata Tahun 1984
9. Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas, Depkes RI Tahun 1991
10. Modul Pelatihan Program P2 Kusta, Subdirektorat Kusta dan Frambusia
11. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Depkes RI Tahun 2005

Shalloi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Shalloi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEMANGKAT

1. Nama / Nip : ASMAWATI / 140 205 773

Pemangkat, 06 Oktober 2005

Dr. Nany Hairunisa

Pemangkat, 14 Oktober 2005

1. Nama : Reung Siri

2. Nama : Ruam Sanso

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pemangkat

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WIDAL HASIL TITER

No Uraian Banyaknya keterangan

Kepala Klinik VCT Cahaya Pemangkat

dr. NANY HAIRUNISA

DUKUNGAN ADMINISTRASI VCT KOMUNITAS CAHAYA PEMANGKAT

ACTIVITIES UNITCOST TOTAL

1 Kertas HVS 1 rim x Rp. 25,000 Rp. 25,000

TOTAL Rp. 250,000

Pemangkat, 17 Maret 2009

KEPALA KLINIK VCT CAHAYA

Dr. NANY HAIRUNISA

PEMBAYARAN UANG TRANSPORT DAN KONSUMSI KEPADA TIM VCT CAHAYA

1. TANGGAL : 03 JULI 2008

2. TANGGAL : 07 JULI 2008

3. TANGGAL : 14 JULI 2008

4. TANGGAL : 21 JULI 2008

NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 Dr. Nany hairunisa Konselor 4 X 100.000 = 400.000 1. ..

2 Asmawati Konselor 4 X 100.000 = 400.000 2. ..

3 Sumirat Petugas Laboratorium 4 X 100.000 = 400.000 3. ..

4 Ana Lay Support 4 X 100.000 = 400.000 4. ..

TOTAL Rp. 1.600.000

Pemangkat, 23 Juli 2008

Dr. Nany Hairunisa

KLINIK VCT ( VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING )

PEMBAYARAN UANG TRANSPORT DAN KONSUMSI KEPADA TIM VCT CAHAYA

1. TANGGAL : 04 Agustus 2008

2. TANGGAL : 08 Agustus 2008

3. TANGGAL : 12 Agustus 2008

4. TANGGAL : 22 Agustus 2008

NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 Dr. Nany hairunisa Konselor 4 X 100.000 = 400.000 1. ..

2 Asmawati Konselor 4 X 100.000 = 400.000 2. ..

3 Sumirat Petugas Laboratorium 4 X 100.000 = 400.000 3. ..

4 Ana Lay Support 4 X 100.000 = 400.000 4. ..

TOTAL Rp. 1.600.000

Pemangkat, 25 Agustus 2008

Dr. Nany Hairunisa

KLINIK VCT ( VOLUNTARY COUNSELLING AND TESTING )

1. TANGGAL : 02 September 2008

2. TANGGAL : 08 September 2008

3. TANGGAL : 13 September 2008

4. TANGGAL : 17 September 2008

NO NAMA JABATAN JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 Dr. Nany hairunisa Konselor 4 X 150.000 = 600.000 1. ..

2 Asmawati Konselor 4 X 150.000 = 600.000 2. ..

3 Sumirat Petugas Laboratorium 4 X 150.000 = 600.000 3. ..

4 Ana Lay Support 4 X 150.000 = 600.000 4. ..

TOTAL Rp. 2.400.000

Pemangkat, 19 September 2008

Kepala Klinik VCT CAHAYA Pemangkat

Dr. Nany Hairunisa