LAPORAN KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

OLEH :
KELOMPOK 9

1. Muhammad Anugrah Fiqri M C014192039

2. Alfia Aulia Kamilah C014192021

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Ikhsan Budi
DOSEN PEMBIMBING:
dr. Harry Akza Putrawan Sp. P
 DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul Community Acquired Pneumonia oleh

1. Muhammad Anugrah Fiqri Mubarak

2. Alfia Aulia Kamilah Badaruddin

Telah dibacakan pada Pembacaan Laporan Kasus di Bagian Pulmonologi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar pada:

Hari / Tanggal : Sabtu, 15 Februari 2020

Pukul : 07.00 WITA – selesai

Tempat : Ruang Pertemuan IC Lantai 2

Makassar, 15 Maret 2019

Pembimbing,
 BAB 1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Lahir : 31 – 12 – 1960

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Jakarta

Rumah Sakit : IC Lantai 2

MR : 627343

Tanggal Masuk : 11 Februari 2020

B. SUBJEKTIF
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Batuk
Anamnesis Terpimpin :
Pasien mengeluhkan batuk sejak beberapa tahun yang lalu, dirasakan memberat 1
minggu terakhir. Batuk disertai lendir warna putih. Batuk darah tidak ada, riwayat batuk
darah tidak ada, sesak napas ada sejak 1 minggu terakhir. Demam dirasakan sejak 1
minggu terakhir, keringat malam tidak ada, nefsu makan menurun disertai penrunan
berat badan sekitar 2 kg dalam 2 bulan terakhir. BAB dan BAK normal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat konsumsi OAT tdak ada
 Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
  Riwayat HT ada dan berobat teratur amlodipin 5 mg
 Riwaya dirawat di pjt 2 minggu yang lalu
 Riwayat merokok disangkal
 Riwayat menderita tumor pada mulut kanan dan dioperasi pada tahun 1998
 Riwayat pekerjaan sebagai guru

C. OBJEKTIF
1. Deskripsi Umum
Keadaan umum sakit sedang / Gizi buruk / GCS E4M6V5 (compos mentis)
BB : 44 kg; TB : 157 cm (IMT: 17.85 kg/m2)

2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 110 kali/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 28 kali/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC
Saturasi : 98% dengan modalitas 3 liter/menit dengan nasal kanul

3. Head To Toe
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Hitam, sulit dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak mata : Edema palpebral (-/-)
Konjungtiva : Pucat (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor
Mulut
Bibir : Pucat (-), Kering (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi : Perdarahan gusi (-)
 Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-),hiperemis (-), bercak putih (-)
Leher
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
Kel. getah bening : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Negatif
Tumor : Tidak ada
Nodul : Tidak ada
Thoraks
Inspeksi : Simetris, saat statis dan dinamis kedua hemithorax
Palpasi : Vocal fremitus sama kedua hemithorax
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi ada dan wheezing tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Tidak distended
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani, undulasi (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin (5/3/18)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
3 3
WBC 5,5x10 uL 4.00 – 10.00 x 10 /uL

6
L : 4.5 – 5.5. P : 4-5 X
RBC 2.86 x 10 /uL
106/µL
HGB 13,8 g/dL L :14-18 , P: 12-16g/dL
3
PLT 148 x 10 /uL 150 - 400
LYMPH 11,9 % 20.0% – 40.0%
2. Kimia Darah (5/3/2019)
 Pemeriksaan Hasil Normal
GDS 115 < 140 mg/dl
SGPT 40 7-32 IU/dL
SGOT 53 6-30 iu/dL
UREUM 59 10-50 mg/dL
L: 0.7 – 1.1 P: 0.6-
KREATININ 1,78
0,9 mg/dL
3. Sputum

Pemeriksaan Hasil Normal

Afinitas gram Gam + dan Gram - 1-10cc
Coccus berpasangan dan Jernih/Tidak
Bentuk dan Konfigurasi
basil tunggal berwarna
Kuantitas Positif (3+) dan Positif (4+) <1,08
Lokalisasi - 7,60-7,64
Leukosit 4+ dan Epitel cell
Sel lain Tidak ditemukan
3+
Jamur Spora dan Hypha Negatif
Jumlah Leukosit <
Jenis Spesimen Sputum
200
60-70%
Pewarnaan BTA 1 Negatif
Mononukleus
Pewarnaan BTA 2 Negatif 100-190 U/L
Pewarnaan BTA 3 Negatif <200 mg/dl

4. Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil Normal

pH 7.554 7.35-7.45
SO2 98.2 95-98
PO2 95.1 80.0-100.0
ctO2 19.5 15.8-22.3
PCO2 41.1 35.0-45.0
ctCO2 37.9 23-27
HCO3 36.6 22-26
 BE 14.1 -2 - +2

5. Radiologi (18/10/2018)

o Pemeriksaan Foto Thorax

(11/01/2020):
o -Pneumonia dextra
o Cardiomegaly disertai dilatasi
aorta
o

E. ASSESMENT
-Community acquired pneumonia curb 65 score 0 PSI score 80 (CAP)
-Cronic kidney disease
-Chf nyha III

F. FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi
11/02/2020 Pasien Tekanan darah : -Community -Cek • O2 3
mengeluhkan 140/90 mmHg acquired sputum liter/menit
batuk sejak Nadi : 110 pneumonia gram • Infus NaCl
beberapa tahun kali/menit curb 65 score -Kultur MO 0,9% 20tpm
yang lalu, Pernapasan : 28 0 PSI score -Sensitivitas • Combivent 1
dirasakan kali/menit 80 (CAP) antibiotik respul/8jam/in
memberat 1 Suhu : 36,5 oC -Cronic -Kontrol halasi
minggu terakhir. Saturasi : 964 % kidney periksa • Pulmicort 1
Batuk disertai dengan disease darah respul/12jam/i
lendir warna modalitas -Chf nyha III setelah nhalasi
putih. Batuk Oksigen 3 pemerian • N-
darah tidak ada, liter/menit antiviotik 3 acetylsistein
riwayat batuk Inspeksi : hari 200mg/8jam/o
darah tidak ada, simetris saat -Konsul GH ral
sesak napas ada statis dan -Konsul • Injeksi
sejak 1 minggu dinamis Cardio ceftazidime
terakhir. Demam Palpasi : vokal 1gr/8jam/intra
dirasakan sejak 1 fremitus sama vena
 minggu terakhir, kedua • Azitromycin
keringat malam hemithorax 500mg/24jam/
tidak ada, nefsu Perkusi : sonor oral\
makan menurun kedua
disertai penrunan hemithorax
berat badan Auskultasi :
sekitar 2 kg dalam bronkovesikuler
2 bulan terakhir. , ronkhi ada dan
BAB dan BAK wheezing tidak
normal. ada

12/02/2020 Sesak ada, nyeri Sakit -Community -Menunggu • O2 3

dada tidak ada, sedang/compos acquired hasil gram, liter/menit
batuk ada mentis pneumonia kultur MO, • Infus NaCl
disertai lendir GCS : E4M6V5 curb 65 score Sensivitas 0,9% 20tpm
warna putih, Tekanan darah : 0 PSI score AB • N-
120/80 mmHg 80 (CAP) -Konsul GH acetylsistein
darah tidak ada,
Nadi : 100 -Cronic -Konsul 200mg/8jam/o
demam tidak kali/menit kidney Cardio ral
ada Pernapasan : 28 disease • Injeksi
kali/menit -Chf nyha III ceftazidime
Suhu : 37 oC 1gr/8jam/intra
Saturasi : 99 % vena
dengan • Azitromycin
modalitas 3 liter 500mg/24jam/
permenit via oral\
nasal kanul
Inspeksi :
simetris saat
statis dan
dinamis
Palpasi : vokal
fremitus sama
kedua
hemithorax
Perkusi : sonor
kedua
hemithorax
Auskultasi :
bronkovesikuler
, ronkhi ada dan
wheezing tidak
ada

13/02/2020 Sesak napas GCS : E4M6V5 -Community -Menunggu • O2 3

berkurang, batuk (sakit sedang) acquired hasil gram, liter/menit
ada, lender ada, Saturasi : 99% pneumonia kultur MO, • Infus NaCl
darah tidak ada dengan curb 65 score sensivitas 0,9% 20tpm
modalitas 3 0 PSI score AB • N-
liter/menit 80 (CAP) acetylsistein
Inspeksi : -Cronic 200mg/8jam/o
simetris saat kidney ral
statis dan disease • Injeksi
dinamis -Chf nyha III ceftazidime
Palpasi : vokal 1gr/8jam/intra
fremitus sama vena
kedua • Azitromycin
hemithorax 500mg/24jam/
Perkusi : sonor oral\
kedua
hemithorax
Auskultasi :
bronkovesikuler
, ronkhi ada dan
wheezing tidak
ada
 BAB 2

MATERI KASUS

1. Community Acquired Pneumonia

a. Pengerian
Pneumonia merupakan suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme bakteri, virus, jamur, parasit.

b. Epidemiologi
Berdasarkan WHO pada tahun 2015, prevalensinya mencapai 9,6 juta orang
dengan kematian mencapai 1,5 juta jiwa dengan angka kematian 320 ribu jiwa
diantaranya meninggal dengan positif HIV. Adapun 3 negara dengan angka kejadian
TB tertinggi di dunia adalah India, Indonesia, dan China. Sedangkan di Indonesia
tahun 2015 ditemukan sebanyak 330.910 kasus.

c. Faktor Resiko
1. Konsentrasi/jumlah kuman yang terhirup
2. Lamanya waktu sejak terinfeksi
3. Usia dan jenis kelamin
4. Daya tahan tubuh rendah
5. Komorbid penyakit lain

d. Klasifikasi Pneumonia
BERDASARKAN KLINIS DAN EPIDEMIOLOGISNYA PNEUMONIA
DIBEDAKAN MENJADI :
1. Pneumonia komunitas (Community Acquired Pneumonia = CAP)
2. Pneumonia didapat di rumah sakit (Hospital-Acquired Pneumonia = HAP)
3. Pneumonia berhubungan pelayanan kesehatan (Health Care Associated
Pneumonia = HCAP)
4. Pneumonia berhubungan ventilator ( Ventilator Associated Pneumonia =
VAP)
 e. Diagnosis
Diagnosis pneumonia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, foto thoraks, dan
laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pata foto thoraks
terdpat infiltrat atau air bronchogram.
Adapun penyebab spesifik pneumonia harus dicari karena dapat mengubah
penatalaksanaan standar yang bersifat empiris. Pemeriksaan-pemeriksaan yang
biasanya dilakukan meliputi pembiakan mikroorganisme menggunakan bahan sputum,
darah, aspirat endotrakeal, aspirat jaringan paru dan bilasan bronkus. Pemeriksaan
invasive baru dilakukan pada kasus pneumonia berat dan pneumonia yang tidak respon
dengan antibiotik. Karena lamanya proses diagnostik untuk mengetahui kuman
penyebab pneumonia sedangkan perjalanan penyakit berlangsung cepat dan dapat
mematikan maka pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotik secara empiris.

f. Pengobatan
Penatalaksanaan pneumonia komunitas :
a. Pasien rawat jalan
• Istirahat di tempat tidur
• Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
• Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
• Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
b. Pasien rawat inap di ruang rawat biasa
• Pengobatan suportif / simptomatik :
• Pemberian terapi oksigen
• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin
c. Pasien rawat inap di ruang rawat intensif
• Pengobatan suportif / simptomatik
• Pemberian terapi oksigen
• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotic diberikan sesegera mungkin dan bila ada indikasi pasien dipasang
ventilasi mekanis
Jika diagnosis pneumonia telah ditegakkan harus secepatnya diberikan antibiotika
• Pada 72 jam pertama jika ada perbaikan klinis terapi dilanjutkan
• Pada 72 jam pertama jika ada perburukan klinis terapi diganti sesuai hasil
biakan atau pedoman empiris
Antibiotik yang digunakan :
1. Rawat Jalan :
-pasien yang sabelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan
sebelumnya : - Go;ongan Beta lactam atau beta lactam ditambah anti beta
lactamase atau Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin)
Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan
sebelumnya : -Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin)
atau golongan beta lactam ditambah anti beta lactamase atau beta lactam
ditambah makrolid
2. Rawat inap non ICU
Fluorakuinolon respirasi levofloksasin 750 mg, moksifloksasin atau beta laktam
makrolid
3. Ruang rawat intensif : Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas
Beta laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbactam) ditambah
makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi intravena
4. Pertimbangan khusus : bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas
• Antipneumokokal, antipseudomonas beta lactam (piperacillin-tazobactam,
sefepime, imipenem atau morepenem) ditambah levofloksasin 750 mg atau beta
laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan azitromisin atau
beta laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan
antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, beta
lactam diganti aztreonam)
• Bila curiga disertai infeksi MRSA tambahkan vankomisin atau linezolid

DAFTAR PUSTAKA
1. Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis. Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI. ISBN: 978-602-235-733-9
2. KepMenKes Nomor 364/MENKES/SK/V/2009
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis.
4. Persatuan Dokter Paru Indonesia. 2013. Pedoman Diagnostik dan Penatalaksanaan TB
di Indonesia. Jakarta: PDPI
5. Rab, T. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Trans Info Media. Jakarta: 157-61
6. Fatiyya I. 2011, Pedoman diagnostik dan Penatalaksanaan di Indonesia,
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.Revisi pertama, Juli 2011.
7. International Standards of Tuberculosis Care, 2014