Lampiran I : Surat Edaran Kepala Dinas Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Nomor : 16/SE/2017
Tanggal : 20 April 2017

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oei Ivana

Pekerjaan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Seni Budaya Raya No. 10 RT/RW 005/005 Jelambar Baru, Grogol
Petamburan, Jakarta

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : Sewa
Atas Nama : Oei Tjoan Soei
Luas : 30 m
Lokasi : Jl. Seni Budaya Raya No. 10 RT/RW 005/005 Jelambar Baru, Grogol
Petamburan, Jakarta
Fungsi Bangunan : Kantor
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Jakarta, 07 Oktober 2017

Yang Menyatakan,

(Oei Ivana)
PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT
NO. NAMA TETANGGA LETAK *) KET. RUMAH/TANAH TANDA TANGAN
1 Kanan 1.
2 Kiri 2.
3 Depan 3.
4 Belakang 4.
*)disesuaikan dengan tempat usaha