PERMIT TO WORK FORM AT HEIGHT / FORMULIR SURAT IZIN

BEKERJA DI KETINGGIAN
* Only the work that is detailed below is covered by this * Hanya pekerjaan tertera dibawah ini yang dicakup oleh
permit. Review the permit requirements completely prior Surat Izin Bekerja ini. Perhatikan persyaratan surat izin
to commencing work. dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan.

** No employee may enter a confined space (or ** Tidak boleh ada karyawan yang memasuki ruang tertutup
hazardous atmosphere) without being attached to a lifeline (atau atmosfer yang berbahaya) tanpa menggunakan tali
and without another employee in attendance, at the penyelamat dan tanpa kehadiran karyawan lain, pada jalan
entrance, at all times. masuk, sepanjang waktu.

*** Only Section Heads may issue these permits. *** Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.

Date of issue / Tanggal Penerbitan Time of issue / Jam penerbitan

Duration / Lamanya From / Mulai To / Sampai
Exact Location (Machine number / etc)
Lokasi yang Tepat (Nomor Alat / dll)
Description of work to be done
Deskripsi tugas yang harus dikerjakan
Name of Person that this permit is Issued to
Nama Orang yang diberikan Izin ini
Section / Department / Sub-Contractor
Seksi / Departemen / Sub-Kontraktor
Name of Supervisor / Nama Supervisor
Risk Assesment / Penilaian Resiko P= F= S= PxSxF= AA A B C
If the hazard code is AA or A, note additional
controls required here / Jika nilainya AA atau
A, maka tuliskan kontrol tambahan disini
1 Is a Job Safety Analysis (JSA) required? Apakah perlu JSA? Yes / Ya No / Tidak
2 Is the JSA attached? Apakah JSA dilampirkan? Yes / Ya No / Tidak
3 Has the JSA been discussed with the employee? Apakah JSA telah didiskusikan dengan karyawan? Yes / Ya No / Tidak
4 Has the area been checked and made safe? Apakah area kerja telah diperiksa dan diamankan ? Yes / Ya No / Tidak
5 Is a Full Body Harness, Lanyard / Life Line Apakah Full Body Harness, Lanyard/Life Line Yes / Ya No / Tidak
available and in a good condition ? tersedia dan dalam keadaan baik ?
6 Is there any rope/sling/handrail used to attach Apakah terdapat tali/sling/handrail yang digunakan Yes / Ya No / Tidak
Safety Harness in a working area and in a good untuk mengikat Safety Harness di area bekerja dan
condition? dalam keadaan baik?
7 Is the scaffolding / ladder used been checked and in Apakah perancah/tangga yang digunakan sudah Yes / Ya No / Tidak
a good condition? diperiksa dan dalam keadaan baik?
8 Is the radio communication provided (worker and Apakah peralatan komunikasi tersedia (pekerja dan Yes / Ya No / Tidak
supervisor)? pengawas)?
9 Has all employee associated in a job been trained Apakah semua karyawan yang terlibat sudah Yes / Ya No / Tidak
and understand the safe working procedure? terlatih dan mengerti prosedur kerja yang aman?
10 Is there any safety observer or supervisor available Apakah safety observer atau pengawas berada di Yes / Ya No / Tidak
at site? lokasi ?
11 Is the working platform / floor clean and free from Apakah lantai kerja / platform bersih dan bebas Yes / Ya No / Tidak
obstacle? dari benda / bahan lainnya?
I have inspected the equipment / area / item Saya telah memeriksa peralatan/daerah/ benda Yes / No / Tidak
detailed above and I consider it safe for the dirinci diatas dan Saya menilai aman untuk Ya
completion of the work outlined. menyelesaikan pekerjaan yang dijelaskan.
Name of Section Head Signature Date
Nama Kepala Seksi Tanda- Tanggal
Tangan
 PERMIT TO WORK FORM / FORMULIR IZIN BEKERJA
Page / Halaman 2
Responsible Person Penanggung-Jawab Yes / Ya No / Tidak
I have personally checked this permit and also the Saya pribadi telah memeriksa izin ini dan juga perala-
equipment / area / items detailed above. I tan/ daerah/benda diatas. Saya mengerti sifat dan
understand the nature and extent of the work as lingkup pekerjaan ini serta perlindungan yang harus
well as the precautions to be followed whilst diikuti selama penyelesaian tugas. Saya dapat
completing the work. I can safely carry out the melakukan tugas yang dimaksud dengan aman.
work outlined.
Sub-Contractor Responsible Sub-Kontraktor Penanggung-Jawab Yes / Ya No / Tidak
My crew and I have received the Safety Induction Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan
training and are aware of the required Safety Induksi Safety dan mengetahui Perlindungan Safety
Precautions. yang diperlukan.
I have personally checked this permit and also the Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga perala-
equipment / area / items detailed above. I tan/ daerah/ benda yang dirinci diatas. Saya mengerti
understand the nature and extent of the work as sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan
well as the precautions to be followed whilst yang harus diikuti selama penyelesaian tugas. Saya
completing the work. I can safely carry out the dapat melakukan yang tugas dimaksud dengan aman.
work outlined.
* The person directly responsible for doing the job, must keep * Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas
the original of this permit on his person at all times. tersebut harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap saat.
** The person directly responsible for doing the job, must ** Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas
personally lock-out the equipment / machinery involved and harus tersebut, harus me-lock-out sendiri peralatan/permesinan yang
must retain the key on his person. terkait dan menyimpan kunci lock-out bersamanya.
*** Only the person directly responsible for doing the job, may *** Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk
remove the lock-out device. He may only do so following a melakukan tugas boleh melepaskan alat lock-out. Ia hanya boleh
complete Safety check. melakukannya setelah melakukan pemeriksaan Safety yang lengkap.
**** Upon completion of the job the person responsible for doing **** Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab
the job, must personally ensure that the area is left in a clean and untuk melakukannya, harus memastikan sendiri bahwa daerah
tidy condition. ditinggalkannya dalam keadaan bersih dan rapi.
Designation / Jabatan Company / Perusahaan
Name Signature Date
Nama Tanda- Tanggal
Tangan
Other Departments Involved Departemen Lain yang Terlibat Yes / Ya No / Tidak
I am aware of the above proposed work in my area Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas
of responsibility. berada dalam daerah tanggung jawab saya.
I have personally checked this permit and also the Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga
equipment / area / items detailed above. I rincian peralatan/daerah/benda tersebut diatas. Saya
understand the nature and extent of the work. I am mengerti sifat dan lingkup dari tugas. Saya yakin
convinced that the work can be completed safely. bahwa tugas ini dapat dilakukan dengan aman.
Designation / Jabatan Department / Departemen
Name Signature Date
Nama Tanda- Tanggal
Tangan
Completion Inspection / Inspeksi Penyelesaian
I have inspected the area where the work was done. I hereby Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan
declare that it was done Safely and that the area has been left in a ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan dengan Aman dan
clean and tidy condition. daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.
Name Signature Date
Nama Tanda- Tanggal
Tangan
I have over-inspected the area where the work was Saya telah memeriksa ulang daerah dimana Yes / Ya No / Tidak
done. I hereby declare that it was done Safely and that dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas
the area has been left in a clean and tidy condition. telah dilakukan dengan aman & daerah bersih, rapi.
Designation / Jabatan Department / Departemen
Supervisors Name Signature Date
Nama Supervisor Tanda- Tanggal
Tangan
 FORM INI HANYA CONTOH
APABILA AKAN DITERAPKAN
DIPERUSAHAAN DIMANA ANDA BEKERJA,
LAKUKAN PERUBAHAN YANG DISESUAIKAN
DENGAN KONDISI PERUSAHAAN DAN
SISTEM YANG BELAKU DI PERUSAHAAN
TERSEBUT