Kepada

Yth
PT PEGADAIAN (Persero)
Cabang .................
Perihal : Permohonan Rekening Tambahan

DATA PEMEGANG REKENING TABUNGAN EMAS
Nama Lengkap :

Norek Tabungan Emas :
Nomor Telepon yang Dapat Dihubungi (wajib diisi)
Rumah : -
Kantor : - ext
Handphone : - Email :
Alamat Rumah :


PERSYARATAN DAN KETENTUAN PEMILIK REKENING TAMBAHAN
1. Calon pemilik rekening tambahan harus berusia di bawah 17 tahun.
2. Pemilik Rekening Pegadian Tabungan Emas berhak mengusulkan keluarganya atau pihak lain sebagai
Pemilik Rekening Tambahan dengan ketentuan Pemilik Rekening menandatangani Formulir Permohonan
Rekening Tambahan dan menyatakan bahwa Pemilik Rekening bertanggung jawab sepenuhnya atas
seluruh transaksi yang dilakukan oleh Pemilik Rekening Tambahan.
3. Mohon lampirkan fotocopy identitas dari calon Pemilik Rekening Tambahan. Akte Kelahiran/ Kartu
Keluarga.

DATA PEMEGANG REKENING TAMBAHAN
Nama yang tercetak di kartu identitas :

Nomor Telepon / Handphone (wajib diisi) :

- Email :
Alamat :

PERNYATAAN PEMILIK REKENING
Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Formulir Permohonan Rekening Tambahan ini
adalah benar dan lengkap. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Pegadaian untuk menghubungi pihak
manapun dalam rangka memperoleh dan memverifikasi keterangan yang diperlukan. Saya telah membaca
serta memahami, dan dengan ini menyetujui sepenuhnya persyaratan dan ketentuan
Petugas Pemohon


Materai


Nama : Nama :