PENDOKUMENTASIAN SOAP

PADA Ny. R G5P3A1 HAMIL 10 MINGGU 4 HARI

Di POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. S

Umur : 36 Tahun Umur : 38 Tahun

Suku : Betawi Suku : Betawi

Agama : Islam Agama : Islam

Pen. Terakhir : SMA Pen. Terakhir : SMA

Pekerjaan : URT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kampung Jembatan Alamat : Jl. Kampung Jembatan

Rt. 7,Rw. 12, No. 43 Rt. 7,Rw. 12, No. 43

Tanggal 08 september 2009 Pukul 10.30 WIB

Di Anamnese oleh : Musdalifah

S : (Data Subyektif)

1. Ibu datang diantar suami untuk periksa kehamilannya, keluhan saat ini
pusing, mual-mual, keputihan yang banyak, bau amis, warnah putih keruh, sering
gatal pada daerah kemaluan.
Ibu sudah periksa kehamilan kebidan sebanyak 2 kali dan USG 1 kali di RS. Islam
di katakana hamil 8 minggu, janin tunggal hidup intra uterin. + Susp. Incompeten
Cervikx.

1
 2. Tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Hepatitis, DM
dalam keluarga , ibu pasien menderita DM.

O : (DATA OBJEKTIF)

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

2. TTV : TD. 120/80 mmHg N. 87 X/menit R. 18 X/menit

3. TP : 3 April 2009

4. Kepala : Rambut bersih, warnah hitam.

5. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus

6. Hidung : Bersih, tidak ada polip

7. Mulut : Bibir tidaka ada sariawan, gigi caries saat ini gigi tidak sakit

8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Payudara : Simetris kanan kiri, putins susu menonjol, areola bersih, tidak

ada benjolan kiri dan kanan.

10. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari diatas simpisis,
balotemen

11. Anogenital : Keputihan ada (banyak), bau amis, warna putih keruh

12. Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema, ada varises pada kaki sebelah kanan

Pemeriksaan Penunjang

USG : 18 Agustus 2009

Hamil 8 minggu, Janin tunggal hidup intra uterin, Susp incompeten
cervik.

Lab : 07 Agustus 2009

Leokosit 8,10 ribu/mm3

2
 HB 13,3 g/dl
Trombosit 246 ribu/mm3
Glukosa Darah 2 jam PD = 144 mg/dl

A : (ASESMEN)

G5 P3 A1 Hamil 10 minggu 4 hari dengan Susp incompeten Cervik

P : (PLANING)

Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam keadaan

baik
Kolaborasi dengan dr tentang keputihan, dr melakukan inspekulo,
didapatkan keputihan banyak, konsistensi kental, warnah putih keruh, ada Erosi
portio.
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama di daerah
kemaluan, mengganti pakaian dalam minimal 3 kali sehari atau setiap kali
basah, memakai pakaian yang menyerap keringat, ibu mengerti dan mau
melakukan.
Kolaborasi dengan dr untuk pemberian terapi, Vitamin 1 x 1, Ospit DHA
1 x 1.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada siang hari 2 jam,
pada malam hari 8 jam, ibu mau melakukan anjuran bidan.
Menganjurkan ibu 1 minggu kemudian untuk terapi atau tindakan
selanjutnya, rencana pengikatan pada daerah serviks dan ibu mengerti.

TINJAUAN T EORI

Secsio sesaria

3
 I. Pengertian

Secsio sesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding uterus. Secsio sesaria merupakan alternatif dari
kelahiran vagina bila keamanan ibu dan janin terganggu.

II. Indikasi

A. Indikasi ibu
Panggul sempit absolut
Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
Stenosis seviks / vagina
Placenta previa sentralis dan totalis
Ruptur uteri membakat
Partus lama
Partus tak maju
Preeklamsia dan hipertensi
B. Indikasi janin
Mal presentasi janin :
1. Letak lintang
2. Letak bokong dianjurkan bila : - Panggul sempit
- Primigravida

- Janin besar dan anak mahal

3. Presentase dahi dan muka ( letak defleksi ) bila reposisi dan cara lain
tidak berhasil
4. Presentase rangkap bila reposisi tidak berhasil
5. Gemeli dianjurkan bila : - Janin pertama letak lintang

- Terjadi interlock

- Distosia oleh karena tumor

- Gawat janin dsb

III. Jenis-jenis operasi secsio sesaria

1. Abdomen ( secsio sesaria abdominales )

a. SC Transperitonialisan

4
 SC klasik dan kolporal dengan insisi memanjang pada corpus uteri

b. SC Vaginalis
Menurut arah sayatan pada rahim SC dapat dilakukan sbb :

- Sayatan memanjang ( longitudinal ) menurut clonning

- Sayatan melintang ( transversal ) menrut kern

- Sayatan huruf T

c. SC Klasik ( kolporal )
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada corpus uteri kira-kira
sepanjang 10 cm

d. SC Itsmika ( profunda )
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah
kira-kira 10 cm

IV. Tanda dan gejala

1. Kehilangan darah meningkat 2 kali ( 200 300 cc )

2. BAB normal dapat terjadi 2 3 hari setelah melahirkan
3. Efek anastesi menyebabkan kapasitas kandung kemih
meningkat
4. Kekuatan kandung kemih terganggu 3 10 hari
5. Anasthesi pada daerah kaki pada 24 jam pertama
6. Setelah 2 minggu dinding perut mulai relaksasi

V. Test Diagnostik
1. Pemeriksaan vaginal
2. Hematologi : HB, HT, Trombosit, BT, CT / PT/ APTT / golongan
darah
3. Internis : Spirometri, EKG
4. USG : Menentukan kedudukan, pertumbuhan, presentase
janin, jenis

5
 insisi uterus
5. NST : Mengkaji respon janin terhadap stress
6. Pemeriksaan khusus :
- Dengan adanya virus herpes simpleks tipe II
- Usia ibu lebih 40 tahun
- Kelainan paru
- Kelainan ginjal, ureter, desakan tumor.

VI. Komplikasi

1. Infeksi puerperal ( nifas )

- Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
- Sedang : Dengan suhu yang lebih tinggi , disertai dehidrasi dan
perut
sedikit kembung
- Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik

2. Perdarahan disebabkan karena :

- Banyak pembuluh darah yang terbuka dan terputus
- Atonia uteri
- Perdarahan pada placenta bed

3. Luka kandung kemih, emboli paru dan kelainan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi
4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang

VII. Nasehat pasca operasi

1. Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang 1 tahun dengan memakai

kontrasepsi
2. Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan ante natal yang baik
3. Dianjurkan untuk bersalin di RS
4. Apakah persalian berikutnya SC tergantung dari indikas dan keadaan
pada kehamilan berikutnya.

6
 PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tgl Pengkajian :10 September 2009

Ruangan : Nifas III

No. Rm : 118.65.20

No. Reg : 2.09.09.09.0013

7
IDENTITAS / BIODATA

Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. R

Umur : 28 Tahun Umur : 31 Tahun

Suku : Betawi Suku : Betawi

Agama : Islam Agama : Islam

Pen. Terakhir : SMA Pen. Terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Pengangsaan 1 Alamat : Jl. Pengangsaan 1

Rt. 2,Rw. 01, No. 62 Rt. 2,Rw. 01, No. 62

Riwayat Persalinan dan kelahiran

Tempat melahirkan : RSUP Persahabatan

Tanggal : 07 september 2009
Kelahiran Ke : Satu (1)
Jenis Persalinan : Sectio Cesarea
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan Lahir : 2.400 gram

Riwayat Penyakit dan Komplikasi

Ibu tidak menderita penyakit jantung,hipertens, DM, TBC, Malaria, Hepatitis dan
epilepsy
Sebelumnya ibu tidak pernah dirawat di RS

S : (Data Subyektif)

Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan operasi

Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, Hipertensi, TBC, DM,
Hepatitis, Malaria dan Epilepsi.
Ibu tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
Ibu sudah BAK dan belum BAB

8
O : (DATA OBJEKTIF)

keadaan umum baik, keadaan emosi stabil, kesadaran composmentis

TTV : TD. 120/80 mmHg, N. 80 X/menit, R. 20 X/menit,
S.360C
Payudara : Simetris kanan kiri, putting susu menonjol, areola
bersih, tidak
ada benjolan kiri dan kanan, pengeluaran Asi (colostru) sudah
ada, sedikit.
Abdomen : Tampak luka operasi tertutup kasa steril, TFU
2 jari di bawah
pusat.
Anogenital : Pengeluaran lochea rubra, warna merah
kehitaman, Jumlah 2
Pembalut basah, bau amis, konsistensi cair.
Anus : Tidak ada Haemoroid
Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada laserasi, Refleks
kanan/kiri baik.
Eliminasi : Sudah BAK, kandung kemih kosong

Pemeriksaan Penunjang 09 september 2009 Pukul : 13.00 WIB

HB : 14, 3 gr/dl, Lekosit : 8,99 ribu/mm3, GDS : 77 mg/dl

A : (ASESMEN)

P1 A0, Post SC dengan indikasi oligohidramnion, nifas hari ke-2.

P : (PLANING)

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Pukul 12.15 WIB, TD. 120/80 mmHg, N. 80 X/menit, R. 20 X/menit, S.36 0C
2. Melakukan pemeriksaan TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,
lochea rubra, warna merah kehitaman, bau amis, konsistensi cair.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mencegah kelelahan
yang berlebihan.
4. Mengajarkan dan menganjurkan ibu untuk tidak menahan rasa ingin
kencing
5. Menjelaskan pada ibu tentang rasa nyeri luka jahitan, kolaborasi dengan
dokter SPOG untuk pemberian obat analgetik dan antibiotik.

9
 - Cefriaxone 3 X 1
- Asam mefenamat 3 X 1 hari
- Profenid 3 X 1]
- Nifedipine 4 X 1
- Clavamox 3 X 1
6. Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan yang tinggi kalori, tinggi
protein, untuk mempercepat pemulihan.
7. Menjelaskan pada ibu bahwa kurangnya istirahat akan mempengaruhi
beberapa hal yaitu :
- Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
- Memperlambat proses involusi uteri
8. Menganjurkan ibu untuk member ASI Eksklusif pada bayi dari umur 0-6
bulan.
9. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka operasi dan
personal Hygine.
10. Melakukan ganti balutan sesuai protap hari ke-3, hari ke-5 dan hari ke-7.
11. Membantu ibu untuk memilih alat kontrasepsi yang baik dan aman
digunakan.
12. Menjelaskan kepada ibu tentang keuntungan dan kerugian macam-
macam alat kontrasepsi.

10