PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Nama Peserta: dr. Dika Wisnu Prabawa

Nama Wahana: RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Topik: Osteoarthritis
Tanggal (kasus): 27 Desember 2016
Nama Pasien: Tn. A No. RM: 71.83.62
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. Rasmono, M.Kes
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Tn. A/ 53 th
Pasien laki-laki 53 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2
tahun yang lalu, keluhan dirasakan semakin hari dirasakan tambah memberat dan terasa
lebih nyeri sejak 2 bulan terakhir. Rasa nyeri dirasakan seperti rasa ngilu pada lutut dan
dirasakan hilang timbul. Rasa nyeri mulai dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dan
dirasakan lebih membaik jika beristirahat. Rasa nyeri sendi dirasakan hampir setiap hari
dan dikatakan lebih berat pada malam hari. Selain nyeri sendi pasien juga mengeluhkan
kaku pada kedua sendi lututnya. Rasa kaku pada sendi lutut terutama dirasakan pada pagi
hari setelah bangun tidur dan membaik jika beraktivitas. Kedua lutut dirasakan juga mulai
membengkak sejak 2 bulan yang lalu terutama pada lutut kanan.
Diagnosis: Osteoarthritis Genu
Tujuan:
Menegakkan diagnosis
Memberikan terapi yang sesuai
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, pengobatan serta
prognosisnya.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan: Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data pasien Nama: Tn. A No. Registrasi: 71.83.62
Nama Klinik: RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Telp: (0332) Terdaftar Sejak:
421263 -27-12-2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
1
 Pasien laki-laki 53 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2
tahun yang lalu, keluhan dirasakan semakin hari dirasakan tambah memberat dan terasa
lebih nyeri sejak 2 bulan terakhir. Rasa nyeri dirasakan seperti rasa ngilu pada lutut dan
dirasakan hilang timbul. Rasa nyeri mulai dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dan
dirasakan lebih membaik jika beristirahat. Rasa nyeri sendi dirasakan hampir setiap hari
dan dikatakan lebih berat pada malam hari. Selain nyeri sendi pasien juga mengeluhkan
kaku pada kedua sendi lututnya. Rasa kaku pada sendi lutut terutama dirasakan pada
pagi hari setelah bangun tidur dan membaik jika beraktivitas. Kedua lutut dirasakan juga
mulai membengkak sejak 2 bulan yang lalu terutama pada lutut kanan.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah rutin berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhannya dan rutin minum
obat 2 jenis obat 2x sehari tetapi pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah minum obat
keluhan dirasakan membaik tetapi dikatakan bisa muncul kembali.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pasien didiagnosis hipertensi dan rutin menjalani pengobatan dan komtrol di
puskesmas.
4. Riwayat Keluarga:
Pasien mengatakan kedua orang tuanya juga pernah mengalami sakit pada sendi-
sendi kakinya dan mengalami tekanan darah tinggi juga.
5. Riwayat pekerjaan:
Saat ini pasien bekerja menggarap kebun.

6. Riwayat Kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan merokok -1 bungkus per hari, minum kopi 1-2 gelas
sehari. Pasien mengatakan jarang meminum minuman beralkohol.

Pemeriksaan fisik (27-12-2016)

Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Temperatur : 37,3 0C
Respiration Rate : 22 x/menit

Kepala/Leher
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Refleks pupil : positif, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+

2
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba
Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D ; Batas kiri :
redup pada ICS V MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, suara tambahan (-)
Kesan: tidak terdapat kelainan pada jantung
Pulmo

VENTRAL DORSAL

I Bentuk dada normal, simetris, Gerak nafas tertinggal (-) ,

Ketinggalan gerak (-), Simetris, Ketinggalan gerak (-),
retraksi (-)
retraksi (-)
P Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fremitus raba (+) Fremitus raba (+)

P Sonor Sonor
A RO (-) WH (-) RO (-) WH (-)
Kesan: tidak terdapat kelainan pada paru

Abdomen
Inspeksi: cembung
Auskultasi: Bising usus normal
Palpasi: soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Kesan: tidak terdapat kelainan pada abdomen

Ektremitas: Atas : hangat +/+, edema -/-

Bawah : hangat +/+, edema -/-, sendi bengkak (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Tidak dilakukan

Daftar Pustaka
1. Adebajo & Martin Underwood. ABC of Rheumatholohy. Edisi ke-IV, hal : 73-78.
Inggris : Blackwell Publishing, 2010.
2. Choi HK. Gout: Epidemology, pathology and pathogenesis. New York : Springer : 2008
. p.250-7.

3
3. Mansjoer,A., dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid 1
Cetakan Keenam. Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI, Jakarta. Hal 542-546
4. Stefanus, E.I., Arthritis Gout, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Edisi keempat Jilid 3.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Jakarta, 2006. Hal 1218-
1220.

Hasil Pembelajaran
1. Definisi Osteoartritis
2. Etiologi Osteoartritis
3. Faktor Risiko Osteoartritis
4. Gejala Klinis Osteoartritis
5. Kriteria Diagnosis Osteoartritis
6. Penatalaksanaan Osteoartritis
7. Pencegahan Osteoartritis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif
Pasien laki-laki 53 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri
sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan semakin hari dirasakan tambah memberat
dan terasa lebih nyeri sejak 2 bulan terakhir. Rasa nyeri dirasakan seperti rasa ngilu pada
lutut dan dirasakan hilang timbul. Rasa nyeri mulai dirasakan saat pasien melakukan
aktivitas dan dirasakan lebih membaik jika beristirahat. Rasa nyeri sendi dirasakan
hampir setiap hari dan dikatakan lebih berat pada malam hari. Selain nyeri sendi pasien
juga mengeluhkan kaku pada kedua sendi lututnya. Rasa kaku pada sendi lutut terutama
dirasakan pada pagi hari setelah bangun tidur dan membaik jika beraktivitas. Kedua
lutut dirasakan juga mulai membengkak sejak 2 bulan yang lalu terutama pada lutut
kanan.
Pasien sudah rutin berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhannya dan rutin
minum obat 2 jenis obat 2x sehari tetapi pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah minum
obat keluhan dirasakan membaik tetapi dikatakan bisa muncul kembali. Pasien
didiagnosis hipertensi dan rutin menjalani pengobatan dan komtrol di puskesmas.
Pasien mengatakan kedua orang tuanya juga pernah mengalami sakit pada sendi-
sendi kakinya dan mengalami tekanan darah tinggi juga.
2. Objektif
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umumnya sakit sedang,

4
 kesadarannya compos mentis. Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 150/90 mmHg,
Nadi 84 x/menit, Temperatur 37,3 0C, Respiration Rate 22 x/menit.
Pada pemeriksaan kepala leher didapatkan dalam batas normal. Pupil isokor,
reflek cahaya positif, dan ukuran 3 cm pada kedua pupil. Tidak ada kelainan pada cor
dan pulmo. Pada pemeriksaan abdomen tampat cembung, bising usus normal, soepel,
nyeri tekan abdomen (-), perkusi abdomen timpani. Pada pemeriksaan extremitas
bengkak pada region genu bilateral, hiperemi (-), nyeri saat digerakkan (+).
3. Assessment
Osteoartritis Genu Bilateral + Hipertensi Stadium 1
4. Planning
Diagnosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen regio genu AP Lateral

Terapi
Tab. Na Declofenac 3 x 50 mg
Tab. Metil Prednisolon 1 x 16 mg
Tab. Ranitidin 2 x 150 mg
Tab. Candesartan 1 x 8 mg

Monitoring
Gejala klinis
Tekanan Darah
Efek samping obat

Edukasi
Memberikan informasi kepada pasien tentang keadaan pasien dan prognosanya.
Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien.
Memberikan informasi kepada pasien tentang efek samping obat yang mungkin
timbul.
Memberikan informasi kepada pasien tentang pentingnya diet untuk mencegah
kambuhnya penyakit.

5
Konsultasi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam