Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Di -
S U RABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .....
2. No. STRA : .....
3. Tempat / Tanggal Lahir : .....
4. Pendidikan Terakhir : .....
5. Tempat Praktik / Kerja : .....
6. Alamat Praktik lain** : 1. ........
2. ........
7. Alamat Rumah : .....
Telp. .....
8. Nomor Hp : .....
9. E-mail : .....
10. No. Sertifikat Kompetensi : .....
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : .....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Surabaya,

Pemohon

(.)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi

Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / . *)......
yang beralamat di jalan .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

()
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

()
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ..................... *)
yang beralamat di jalan .....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()
 Surabaya, ..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di

Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan :

No. STRA :

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik :

Alamat :

No. SIA :

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. STRA :

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

()
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama :

Alamat :

Jabatan :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di........
jalan .. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()