PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)

nugtjan
 KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali
4. Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah 100%
Caesar
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
7. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
8. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(________________) (_____________________)

(___________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM MATA
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

nugtjan
 No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak <80%
dari 6/18
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%

nugtjan
 3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%
comorbiditas
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%
pasien diare
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2( dua ) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman 2 ( dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 14.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)
(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
7. Komplikasi pasca tindakan operasi ORIF pada fraktur >3%
terbuka grade 1
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)
(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM THT-KL

nugtjan
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi <95%
THT
7. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 (tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANESTESI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

nugtjan
 2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesitambah ..
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat <100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia

nugtjan
 5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
6. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
7. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
8. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
11. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%
12. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%
sebelum tindakan operasi elektif
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita

Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
(JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan 100%
diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
4. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita 100%
LVSD setelah mengalami AMI
5. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
6. Pasien sindroma koroner akut (SKA) yang mendapat <100%
terapi reperfusi dengan onset < 12 jam
7. Kesesuaian diagnosis klinis pada pasien pra PCI <80%
dengan post PCI

nugtjan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1 TIdak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)
(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM NEUROLOGI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan 100%
rehabilitasi medis
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8- 100%
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/
hari oral
5. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada 100%
pasien meningitis tanpa penyulit
6. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus <90%
SOL
7. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke <90%
iskemik selama masa perawatan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

nugtjan
 Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <100%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM KULIT DAN KELAMIN

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
4. Kesesuaian deteksi dini pada kecurigaan keganasan <60%
kulit secara klinis dibandingkan hasil biopsy
5. Perbaikan klinis pada pasien syndroma stevens <75%
Johnson
6. Perbaikan klinis pada pasien acne konglobata dalam <75%
waktu 2 minggu
7. Perbaikan keluhan pruritus pada pasien dermatosis <75%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

nugtjan
 2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG
(RADIOLOGI)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 1 ( satu) kali
1
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
6. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
7. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan <80%
radiologi intervensi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme

nugtjan
 1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG
(REHABILITASI MEDIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien <90%
1
yang dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
3. Keberhasilan pengelolaan pasien dengn kasus LPB <90%
mekanik dalam 1 periode terapi (8x sesi terapi)
4. Keberhasilan pengelolaan pasien dengan kasus <90%
Osteo Artritis dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
5. Keberhasilan pengelolaan Carpal Tunnel Syndrom <90%
dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 12.00 Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

nugtjan
 Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM GIGI DAN MULUT

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 1(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
7. Tertinggalnya sisa akar pada tindakan ekstraksi gigi 100%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
9. Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca >5%
tindakan oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)

nugtjan
 (_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM DOKTER UMUM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %

dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PARU

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan < 90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2.
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2 (dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2 (dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2 (dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2 (dua) kali
anafilaktik
7. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya < 90%
jam 12.00 Wita

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG (PATOLOGI KLINIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium 1(satu) kali
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Patologi Klinik >140 menit
3. Komplikasi pasca tindakan BMP 5%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan 100%

dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH PLASTIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%
12.00 Wita

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

PENILAIAN KINERJA DOKTER

nugtjan
 BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH ANAK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan < 90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan