LEMBAR KENDALI *)

BERKAS PENDAFTARAN PPM 2018

Nama :
NIM :
No. HP :

CEK
LAMPIRAN BERKAS (ISI MAP)
(disi petugas)

1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap (form 2)

2. Surat ijin dari orang tua/wali (form 3)

3. Foto copy KRS semester ganjil 2017/2018

4. Screenshot KHS semester terakhir (Genap 2016/2017) dari siam.ub.ac.id

yang memuat jumlah SKS kumulatif yang telah ditempuh

5. Foto copy KTM

6. Slip/bukti pembayaran PPM dari Bank BNI Malang ( hijau dan kuning)
(khusus bagi mahasiswa seleksi mandiri/SAP/pindahan dan mahasiswa
angkatan 2012 ke bawah)

Malang,
Petugas,

( )
*) form 1 ditempel pada halaman depan map warna merah
 FORMULIR PENDAFTARAN PPM 2018

Nama :
NIM :
Jumlah SKS kumulatif
yang telah ditempuh s/d
Genap 2016/2017 :
Jumlah SKS diprogram
di KRS Ganjil 2017/2018 :
Alamat Asal :
Alamat di Malang :
Ukuran Kaos*) : ( S / M / L / XL / XXL / XXXL /.................)
No HP :
Riwayat Kesehatan : 1. Pernah operasi : ya / tidak *)
2. penyakit bawaan.
3. penyakit kambuhan.
Dengan ini saya mendaftar untuk mengikuti PPM tahun 2018 di Kecamatan Poncokusumo
Kabupaten Malang. Saya bersedia menerima sanksi akademik jika data/berkas yang saya
ajukan ternyata tidak benar.
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Foto copy KRS semester ganjil 2017/2018
b. Screenshot KHS semester terakhir dari siam.ub.ac.id
c. Foto copy KTM
d. Surat ijin dari orang tua/wali
e. Bukti/kwitansi pembayaran dari Bank BNI

Malang,......................
Pendaftar,

_____________________
*) Lingkari salah satu pilihan
 SURAT IJIN MENGIKUTI PPM 2018

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Program Pemberdayaan

Masyarakat (PPM) tahun 2018 bagi mahasiswa S1 Ilmu Hukum Fakultas Hukum
Universitas brawijaya, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :

Selaku Orang Tua/ Wali Mahasiswa dari :

Nama :
NIM :

Memberikan ijin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan PPM tahun
2018 yang diselenggarakan oleh Fakultas Hukum Universitas Brawijaya di
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten Malang pada tanggal 3-27 Januari 2018.

Demikian surat ijin ini dibuat sebagai kelengkapan pendaftaran PPM.

Hormat saya
Orang tua/Wali Mahasiswa,

Materei
Rp. 6.000,-
..
Tanda tangan dan nama terang
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :

bersedia mengikuti semua kegiatan PPM 2018 serta akan mentaati tata tertib dan
peraturan PPM. Jika saya melanggar tata tertib / peraturan PPM, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Malang, ...............................
Yang menyatakan,

Materei
Rp. 6.000,-
____________________
 BUKTI PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN PPM 2018

Telah diterima berkas pendaftaran PPM tahun 2018 :

Nama :

NIM :

Selanjutnya akan dilakukan verifikasi terhadap kebenaran berkas oleh Panitia.

Mahasiswa dapat melihat pengumuman peserta/kelompok PPM tanggal 6 Nopember
2017 melalui website : hukum.ub.ac.id atau blog : supardifh.staff.ub.ac.id.

Malang,
Panitia Pendaftaran,

_______________________