CHECKLIST STASI : KONSELING KB

NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
1 Menyambut pasien dan mengucapkan salam
0 : tidak dikerjakan
1 : hanya menyambut pasien tanpa mengucap salam
2 : menyambut pasien dan mengucap salam
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0 : tidak dikerjakan
1 : hanya memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa mempersilahkan duduk
2 : hanya memperkenalkan diri sebagai bidan lalu mempersilahkan duduk
3 Merespon terhadap reaksi klien
0 : tidak merespon
1 : merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 : merespon reaksi klien dengan tepat
4 Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 : tidak dilakukan
1 : memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
2 : memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan baik
5 Sikap tenang dan ramah
0 : tidak dilakukan
1 : teruji gugup, terlihat tergesa gesa dan ragu-ragu
2 : menunjukkan sikap tenang, ramah dan percaya diri
TOTAL SCORE 10
NO BUTIR YANG DINILAI
B ISI
6 Memberikan perhatian penuh kepada klien dengan cara : menghadap ke klien, senyum,
ekspresi wajah menunjukkan sikap terbuka dan tidak menilai, tubuh condong ke klien,
kontak mata sesuai dengan budaya setempat, rileks dan bersahabat.
0 : tidak dilakukan
1 : hanya melakukan sebagian item saja
2 : melakukan semua item dengan lengkap
7 Menggali permasalahan klien
0 : tidak dilakukan
1 : tidak menggali permasalahn klien secara rinci
2 : menggali permasalahn klien secara rinci
8 Memberikan informasi umum tentang Keluarga Berencana kepada klien
0 : tidak dilakukan
1 : menjelaskan hanya sebagian tentang Keluarga Berencana kepada klien
2 : menjelaskan semua item tentang Keluarga Berencana kepada klien
9 Menjelaskan tentang efektifitas metode kontrasepsi kepada klien
0 : tidak dilakukan
1 : menjelaskan hanya sebagian efektifitas metode kontrasepsi
2 : menjelaskan semua item efektifitas metode kontrasepsi
10 Menjelaskan tentang efek samping metode kontrasepsi kepada klien
0 : Tidak dilakukan
1 : menjelaskan hanya sebagian efek samping saja metode kontrasepsi
2 : menjelaskan semua item efek samping metode kontrasepsi
11 Menjelaskan keuntungan dan kerugian metode kontrasepsi kepada klien
0 : tidak dilakukan
1 : hanya menjelaskan keuntungan atau kerugian metode kontrasepsi
2 : menjelaskan keuntungan dan kerugian metode kontrasepsi dengan lengkap
12 Menjelaskan tentang cara pemakain kontrasepsi yang dipilih klien
0 : tidak dilakukan
1 : menjelaskan sebagian cara pemakaian kontrasepsi
2 : menjelaskan dengan lengkap cara penggunaan kontrasepsi
13 Menggunakan alat peraga/leaflet/contoh alat kontrasepsi saat menjelaskan
0 : tidak dilakukan
1 : tidak menggunakan alat peraga secara benar
2 : menggunakan alat peraga dengan benar
14 Memberikan kesempatan dan rangsangan pada klien untuk menanyakan kembali atau
menyampaikan pendapat lain
0 : tidak dilakukan
1 : hanya memberikan kesempatan untuk bertanya namun tidak memberi rangsangan
2 : memberikan kesempatan dan rangsangan
15 Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengambil keputusan
0 : tidak dilakukan
1 : hanya memberi beberapa kesempatan pada ibu untuk mengambil keputusan
2 : memberi seluruh kesempatan pada ibu dalam semua pemilihan keputusan
16 Merangkum/menyimpulkan materi konseling bersama dengan pasien
0 : tidak dilakukan
1 : hanya merangkum sendiri tanpa melibatkan pasien
2 : merangkum materi konseling bersama klien
17 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up
0 : tidak dilakukan
1 : membuat perjanjian pertemuan hanya sebelah pihak saja
2 : membuat perjanjian pertemuan bersama klien
TOTAL SCORE 24
NO BUTIR YANG DINILAI
C TEKNIK
18 Melaksanakan tindakan secara sistematis
0 : tidak dilakukan
1 : melakukan sebagian tindakan dan tidak sistematis
2 : melakukan tindakan secara sistematis
19 Menjaga privasi pasien dan kenyaman pasien
 0 : tidak dilakukan
1 : menjaga privasi dan kenyamanan pasien dengan memberikan jaminan kerahasiaan
yang diperlukan klien atau hanya melakukan komunikasi non verbal
2 : menjaga privasi dan kenyamanan pasien dengan memberikan jaminan kerahasiaan
yang diperlukan klien dan melakukan komunikasi non verbal
TOTAL SCORE 4
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 38
NILAI AKHIR

Nilai Akhir = Score x 100 =

38

Banda Aceh, 2014

Penguji,

(..)