Surat Pernyataan Tetangga Terdekat

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Wagiyem

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

No. HP : 08562571670

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama Orang tua / wali : Suparjan Prasetya

Pekerjaan : Buruh Harian lepas

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

Adalah orang tua / wali dari :

Nama calon mahasiswa : Fadhil Azqi Izzuddin Amri Asyrof

Nomor Peserta : 94701102237

Program Study : Teknik Sipil

Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang di berikan dalam

Dalam form 1 s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui nomor telpon
Hp : 08562571670.

Apabila terdapat ketidak sesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui Klaten,06 Mei 2017

Ketua Rukun Tetangga Yang Memberi Pernyataan

(Sarimin Heri Susanto ) ( Wagiyem )

 Surat Pernyataan Tetangga Terdekat

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Wagimin Siswo Semito

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

No. HP : 0821 3552 4680

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama Orang tua / wali : Suparjan Prasetya

Pekerjaan : Buruh Harian lepas

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

Adalah orang tua / wali dari :

Nama calon mahasiswa : Fadhil Azqi Izzuddin Amri Asyrof

Nomor Peserta : 94701102237

Program Study : Teknik Sipil

Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang di berikan dalam

Dalam form 1 s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui nomor telpon
Hp: 0821 3552 4680

Apabila terdapat ketidak sesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Mengetahui Klaten,06 Mei 2017

Ketua Rukun Tetangga Yang Memberi Pernyataan

(SARIMIN HERI SUSANTO ) (Wagimin Siswo Semito)

 Surat Pernyataan Tetangga Terdekat

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : GIYANTO

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

No. HP : 08I325312435

Pekerjaan : Berdagang

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama Orang tua / wali : Suparjan Prasetya

Pekerjaan : Buruh Harian lepas

Alamat : Dk.Gebang RT 10 RW.05 Ds.Barepan Kec.Cawas

Adalah orang tua / wali dari :

Nama calon mahasiswa : Fadhil Azqi Izzuddin Amri Asyrof

Nomor Peserta : 94701102237

Program Study : Teknik Sipil

Fakultas : Teknik

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang di berikan dalam

Dalam form 1 s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui nomor telpon
Hp : 08I325312435

Apabila terdapat ketidak sesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui Klaten,06 Mei 2017

Ketua Rukun Tetangga Yang Memberi Pernyataan

(SARIMIN HERI SUSANTO ) ( GIYANTO )