KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT (P2P)
No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS INSTRUMEN No. Revisi :
KLAKAH Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :1. Laki laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir :1. SD Ke bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1- D3
Pekerjaan :1. PNS /TNI/Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya .
Bapak / ibu yang terhormat, kami dari program pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p)
puskesmas klakah ingin mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya kami
mohon kesediaan bapak/ibu untuk bisa kami wawancarai dan sekiranya bapak/ibu bisa membaca
uraian singkat program kami, setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu . Atas perhatiannya , kami sampaikan banyak terima kasih.
Program pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p) adalah program kesehatan yang menitik
beratkan pada upaya pencegahan dan pengendalian penyakit baik menular dan tidak menular . Adapun
kegiatan program pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p) di puskesmas klakah adalah sebagai
berikut :
1. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta, TBC,HIV AIDS, DBD
2. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB dan Kusta
3. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya
4. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi)
5. Pelayanan imunisasi dasar lengkap
6. Penyuluhan TB pada masyarakat
7. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS)
8. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak Menular melalui Posbindu
PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular)
9. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim
10. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN)

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT (P2P)
Dari uraian singkat tentang program pencegahan dan pengendalian penyakit (p2p) tersebut diatas ,
mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini :
1. Apakah sebelumnya anda sudah mengetahui program PENCEGAHAN Y T
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P) ?
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana
saja yang anda butuhkan ?
a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta, TBC,HIV Y T
AIDS, DBD
 b. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB Y T
dan Kusta
c. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya Y T
d. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi) Y T
e. Pelayanan imunisasi dasar lengkap Y T
f. Penyuluhan TB pada masyarakat Y T
g. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) Y T
h. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak Menular Y T
melalui Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular)
i. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim Y T
j. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN) Y T

3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana
saja yang sudah anda rasakan manfaaatnya ?
a. Penemuan dini penyakit menular : Diare, Ispa, Kusta, TBC,HIV Y T
AIDS, DBD
b. Pembentuk kader pemantau pengawas minum obat untuk pasien TB Y T
dan Kusta
c. Penyuluhan penyakit menular dan pencegahannya Y T
d. Pemantauan penyakit (surveillance epidemiologi) Y T
e. Pelayanan imunisasi dasar lengkap Y T
f. Penyuluhan TB pada masyarakat Y T
g. Kegiatan Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) Y T
h. Pemberdayaan masyarakat untuk mencegah Penyakit Tidak Menular Y T
melalui Posbindu PTM (Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular)
i. Pemeriksaan IVA test untuk deteksi dini kanker mulut rahim Y T
j. Kegiatan Pembrantasan Sarang Nyamuk (PSN) Y T

4. Apakah anda sudah puas dengan kegiatan pada program ini Y T

5. Jika anda belum puas dengan kegiatan pada program ini , kegiatan apa yang anda harapkan
untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terima kasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami , semua kritik dan
saran akan kami usaha untuk ditindaklanjuti.