ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) melampirkan persyaratan

kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a. Kwitansi asli rangkap rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya

b. Formulir pengajuan kalim rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan:
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Diagnosa penyakit;
5) Tindakan yang diberikan;
6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
7) Jumlah hari rawat;
8) Besaran tarif paket;
9) Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran tarip paket
dikalikan jumlah hari rawat);
* Hari rawat = tanggal keluar dikurangi tanggal masuk
10) Jumlah seluruh tagihan.
d. Berkas pendukung masing-masing pasien
1) Fotokopi identitas peserta BPJS Kesehatan;
2) Surat perintah rawat inap dari dokter;
3) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

2. Pengajuan klaim non kapitasi pelayanan persalinan di Faskes tingkat pertama

(Kolektif)

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan terdiri dari :
1) Nama Penderita
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) GPA (Gravid, Partus, Abortus);
6) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah seluruh tagihan.
d. Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dari:
1) Fotokopi identitas peserta BPJS
2) Patograf yang ditandatangai oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk
pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan
lain yang menejalskan tentang pelayanan persalianan yang diberikan
3) Surat keterangan kelahiran
e. Resume Medis
3. Pengajuan klaim non kapitasi pelayanan kebidanan dan neonatal di Faskes tingkat
pertama (Kolektif) oleh bidan jejaring atau bidan praktek mandiri diluar gedung ( tidak
menggunakan sarana fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu
Puskesmas/pustu/polindes /Poskesdes )

a.Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya

b.Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c.Rekapitulasi pelayanan terdiri dari :
1) Nama Penderita
2) Nomor Identitas;
3) Alamat dan nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;
5) Diagnosa penyakit
6) Tindakan yang diberikan;
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah seluruh tagihan.
d. Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dari:
Foto Copi identitas peserta
1) Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang di berikan untuk
Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB
pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA pada daerah tertentu,
dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA
yang ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani
2) Resume Medis

4. Pengajuan klaim Ambulan

1 ) Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut :

a) Formulir pengajuan klaim
b) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)
c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi
medis pasien pada saat akan dirujuk.
d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
Identitas pasien
Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba
di faskes tujuan)
Faskes perujuk
Faskes tujuan rujukan
Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya