PERSALINAN NORMAL

Persalinan normal adalah persalinan melalui vagina

ISTILAH PENTING
o Labor : rangkaian peristiwa dari kencang-kencang teratur hingga keluarnya produk
konsepsi (janin, plasenta, ketuban, air ketuban)
o Delivery : peristiwa keluarnya janin, termasuk plasenta
o Paritas : Jumlah janin (BB > 500 g) yang pernah dilahirkan, hidup atau mati
o Gravida : Jumlah kehamilan (termasuk abortus, mola, dan kehamilan ektopik)
o Di Indonesia, Labor dan delivery disebut dengan persalinan
FAKTOR PENENTU PERSALINAN
o JALAN LAHIR
Jalan lahir Keras
Pelvis
o PAP (Pintu Atas Panggul) / inlet S1 tepi atas SP
Conjugata vera 11 cm P-Atas SP
Conjugata obstetrika 10,6 cm P-Tengah SP
Conjugata diagonalis 11,5 cm P-Bawah SP
o PTP (Pintu Tengah Panggul) / mid pelvis S3-4 tepi bawah
SP
Merupakan bagian tersempit karena ada spina
ischiadica
o PBP (Pintu Bawah Panggul) / outlet Art.Sacrococcygis
tepi bawah SP
o BIDANG HODGE
HI Promontorium-PAP-Tepi atas SP
H II Sejajar Hodge I, setinggi tepi bawah SP
H III Sejajar Hodge I, setinggi spina ischiadica
H IV Sejajar Hodge I, setinggi Art. Sacrococcygis
o STATION
-5 ------- 0 (H III) -------- +5
o PELVIMETRI Pengukuran ukuran panggul
Obstetrik Vaginal Toucher, mengukur konjugata
diagonalis (11,5 cm), lalu tandai dengan jari,
kemudian ukur jaraknya dengan penggaris
Rontgenologik biasa untuk kondisi-kondisi
kelainan
Jalan Lahir Lunak
SBR (Segmen bawah rahim) Cervix Vagina Introitus Vulva

o JANIN
Moulage : overlap tulang-tulang kepala yang bertujuan untuk penyesuaian
terhadap jalan panggul. Jika berlebihan, akan dapat membahayakan otak.
STRUKTUR-STRUKTUR
 S. Koronaria, S. Sagitalis, S. Lambdoidea
UUK (Ubun-ubun kecil), UUB (Ubun-ubun besar)
LETAK
Memanjang (Longitudinal) sumbu panjang janin sejajar sumbu
panjang ibu
Lintang (Transverse) tegak lurus
Miring (Oblique) miring
PRESENTASI
Presentasi Kepala

SIKAP TITIK Penunjuk

Presbelkep (Occiput) Fleksi UUK
Depan
Belakang
Kiri depan
Kanan depan
Kiri belakang
Kanan belakang
Kiri melintang
Kanan melintang
Presentasi puncak Defleksi ringan Vertex, UUK, UUB
kepala (Sinsiput)
Presentasi dahi Defleksi sedang Glabella
(janin dengan ukuran
normal tidak dapat
dilahirkan per vagina)
Presentasi muka Defleksi berat Dagu
Kiri depan
Kanan depan
Kiri belakang
Kanan belakang
Presentasi Bokong
o Presbo murni
o Presbo sempurna
o Presbo tak sempurna
Presentasi Bahu
Presentasi Majemuk
o Kepala & tangan
o Kepala & kaki

o KEKUATAN
HIS
His adalah kontraksi uterus (biasanya lebih dikhususkan untuk
kontraksi uterus selama persalinan)
Tonus miometrium
 Istirahat 5-10 mmHg
Awal Kala 1 20-30 mmHg 1x dalam 10 menit
Akhir Kala 1 / 3-4 x dalam 10 menit
50-60 mmHg
awal Kala 2 (1x dalam 2-3 menit)
Sifat His yang baik :
o Teratur
o Makin sering, makin kuat, makin lama
o Dominasi fundus
o Menghasilkan pembukaan dan pendataran serviks, yang
dapat menyebabkan pembentukan Cincin Retraksi
Fisiologis (CRF) yang berasal dari OUI anatomikum
o Menghasilkan penurunan kepala
His diukur dengan menggunakan CTG (Kardiotokografi), sekaligus
mengukur DJJ
HEJAN PERUT
Hejan perut adalah tenaga mengejan yang disadari oleh ibu.
Berfungsi saat Kala 2 untuk mengeluarkan janin
Hejan perut dilakukan setelah terjadi pembukaan lengkap. Sangat
baik dilakukan pada saat His, dengan tarik nafas sedalam-
dalamnya, mulut ditutup, mengejan seperti sedang BAB, dan tidak
terputus-putus
Jangan meminta pasien untuk mengejan sebelum terjadi
pembukaan lengkap. Efeknya adalah edema serviks yang akan
menghambat pembukaan lebih lanjut

TANDA-TANDA AWAL PERSALINAN

o Lightening Ibu merasa janin seperti turun, sesak nafas berkurang, namun disertai
sakit pinggang dan sering kencing. Berjalan juga lebih sulit. Biasa terjadi pada 2-3
minggu sebelum aterm
o Engagement peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul. Pada
primigravida biasanya terjadi pada 2-3 minggu sebelum aterm
o Sekresi vagina meningkat
o BB turun
o Bloody show (darah + lender vagina)
o Serviks lunak dan datar

KALA 1
o Kala 1 adalah Kala Pembukaan. Bermulai dari his teratur s/d pembukaan lengkap
o Pada tahap ini, serviks telah masak dengan kriteria :
Lunak
Terbuka 1 jari longgar
Panjang 1,3 cm
Posisi anterior
o Kala 1 dibagi dalam 2 fase :
 Pembukaan Durasi Station
Primi Multi
Fase Laten 0-3 cm 8 jam 5,5 jam 0
Aktif Akselerasi 3-4 cm 2 jam 0,5 jam 0(M) +1(P)
Max of Sloop 4-9,5 cm 1,5 jam 1,5 jam +2
Deselerasi 9,5 10 cm 1 jam 0,5 jam +3
TOTAL 12,5 jam 8 jam

o KALA 1 TIDAK MAJU jika dalam 2 jam pembukaan, pembukaan tidak bertambah
sebagaimana mestinya atau bahkan tidak bertambah sama sekali
o TATA LAKSANA KALA 1
Vital sign, Lab rutin
Janin dengan presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul, ketuban
belum pecah, ibu dan janin baik ibu boleh jalan-jalan. Ada bukti dengan
berjalan-jalan, Kala 1 akan menjadi lebih cepat
Kontrol pembukaan tiap 2-4 jam
His & DJJ dikontrol tiap 15 menit dengan menggunakan CTG
Dengan enema (prosedur pemasukan cairan ke dalam kolon melalui anus),
rectum menjadi bersih dan memacu his
Kandung kemih harus kosong (bisa minta pasien BAK biasa atau dengan
kateter)
Makanan ringan dan mudah dicerna
Jaga intake cairan, jangan sampai kurang
Bila sakitnya berlebihan, boleh diberi analgetik
Pasien dilarang untuk mengejan
Pasien jangan sampai lost of control
o PENCATATAN SELAMA FASE LATEN KMS Ibu Hamil
DJJ 0,5 jam
Nadi ibu 0,5 jam
Frekuensi & lama kontraksi uterus 1 jam
Pembukaan serviks 4 jam
Penurunan 4 jam
TD, Temp 4 jam
Produksi urin, aseton, dan protein 2-4 jam

o PENCATATAN SELAMA FASE AKTIF PARTOGRAF

Informasi tentang ibu
Pembukaan
Mulai harus di garis waspada. Buat tanda X di garis waspada
tersebut, disesuaikan dengan temuaan pembukaan si pasien. Itulah
titik pertamanya.
Ukur lagi pembukaan 4 jam kemudian
Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat
Amati garis. Jika berada di sebelah kanan garis waspada pikir
adanya penyulit (contoh fase aktif memanjang, macet) dan
persiapkan untuk rujuk
 Jika sampai melebihi garis tindakan, maka langsung rujuk karena
harus dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.
Penurunan bagian terbawah
5/5 1/5
Buat tanda di titik yang sesuai (5/5 di garis angka 5)
Ukur lagi 4 jam kemudian
Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat
Jam dan Waktu
Jam ke- (1-16)
Waktu actual isi waktu yang sebenarnya
Jam ke-0 menyesuaikan titik temuan pembukaan yang pertama di
garis waspada
DJJ
Buat tanda titik. Sesuaikan dengan garis vertikal jam ke-0
Catat setiap 30 menit (1 kotak kecil)
Normalnya 180-110. Tapi ingat batas waspada (120 dan 160), kalau
lebih dari itu harus waspada
Air ketuban
MJDUK Mekonium-Jernih-Darah-Utuh-Kering
Penyusupan
0 : sutura dengan mudah terpalpasi / masih terpisah
1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2 : Tumpang tindih, dapat dipisahkan
3 : Tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan
Jumlah dan Lama Kontraksi
1-5 (Jumlah kontraksi dihitung per 10 menit). Isi atau arsir kotak
sesuai dengan jumlah kontraksinya
Lama kontraksi ada 3 tanda (< 20 detik; 20-40 detik; > 40 detik)
Oksitosin
Catat jumlah IU per 30 menit
Obat lain yang diberikan
Catat segala obat yang diberikan dalam kotak yang sesuai

Nadi
Buat tanda titik di garis yang sesuai. Ukur per 30 menit
Tekanan Darah
Buat tanda panah (range) TD pasien. Ukur per 4 jam
Temperatur
Ukur per 2 jam
Volume urin, protein, dan aseton
Ukur per 2 jam. Dilakukan saat ibu berkemih

KALA 2
o TANDA MASUK KALA 2
Bloody show makin hebat (darah bercampur lendir)
Perasaan ingin muntah, disertai ingin mengejan
Perasaan ingin defekasi
Anus terbuka
Ketuban pecah spontan
o KEJADIAN PENTING KALA 2
 Engagement
Peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul
Nulipara minggu-36 (biasanya 2 minggu sebelum aterm)
Multipara di awal persalinan
Kepala disebut engaged (masuk panggul) jika bagian terendahnya
telah sampai di bidang H III atau station 0
Ada istilah sinklitisme, yaitu kondisi diameter biparietal janin sejajar
dengan bidang pelvis, dengan sutura sagitalis melintang ketika
sedang memasuki rongga panggul. Biasanya UUK di sebelah kiri
Engagement & Sinklitisme dapat terjadi jika posisi uterus tegak
lurus terhadap PAP dan panggulnya cukup luas
Keadaan yang menyimpang dari yang di atas adalah asinklitisme.
Terbagi jadi 2, yaitu :
o Asinklitisme anterior badan janin condong ke anterior,
dengan sutura sagitalis condong kea rah Promontorium, dan
yang lebih dulu masuk adalah os parietal depan.
Penyebabnya biasanya karena otot perut yang kendor
o Asinklitisme posterior badan janin condong ke posterior,
dengan sutura sagitalis condong ke arah SP, dan yang lebih
dulu masuk adalah os parietal belakang. Ini normal dan lebih
sering terjadi dibandingkan yang lainnya
Flexion
Sangat diperlukan untuk melewati diameter pelvis yang sempit
Descent
Penurunan kepala lebih lanjut
Disebabkan oleh adanya His dan Hejan Perut
Rotasi Internal
Terjadi berbarengan dengan Descent
Merupakan sebuah usah penyesuaian terhadap bidang-bidang
panggul
Rotasi internal berakhir ketika bagian terendah telah mencapai spina
ischiadica (atau dikatakan kepala janin telah engaged)
Ekstension
Setelah kepala menyembul dari introitus. Occiput biasanya di bawah
SP
Rotasi Eksternal
Setelah kepala lahir telah keluar

Durasi
Kala 2 Primi Multi
2 jam 0,5 jam

o KALA 2 TIDAK MAJU Bila dalam 1 jam (primi) atau 0,5 jam (multi) kepala tidak
turun atau tidak terjadi rotasi. Harus di-forceps atau ekstraksi vakum
o TATA LAKSANA KALA 2
Minta ibu mengejan. Ingat, mengejan hanya pada saat his supaya efisien
dan tidak menimbulkan kelelahan
 Bila kepala telah keluar dan occiput telah berada di bawah SP, atur ekstensi
kepala dengan Manuver Ritgen :
Tangan kanan memegang perineum dengan bantalan kain steril dan
dengan jari-jari di belakang anus ibu. Kemudian tekan muka bayi kea
rah SP untuk mengatur ekstensi kepala. Tangan kiri menahan kepala
janin di SP agar tidak hiperekstensi sekaligus mengatur kecepatan
lahirnya kepala.

Cek perineum rigid. Jika perlu, lakukan episiotomy. Biasanya pada

primigravida juga dilakukan episiotomy (penjelasan episiotomy ada di
bawah)
Setelah kepala lahir, usap muka bayi dengan kain steril. Bersihkan lendir-
lendir di hidung, mulut, dan tengorokan
Periksa lilitan tali pusat. Jika ada, coba kendorkan atau di klem lalu potong
Tahan kepala sambil si janin melakukan rotasi eksternal
Pegang bayi biparietal, tekan kepala ke bawah untuk melahirkan bahu
anterior, kemudian angkat kepala untuk melahirkan bahu posterior. Ingat,
tidak boleh menarik berlebihan karena dapat merusak plexus brakialis.
Kekuatan yang mendorong keluar cuma berasal dari Hejan Perut ibu atau
dorongan ringan fundus oleh asisten.
Sanggah bahu-Susur punggung
Letakkan janin di perut ibu (di atas kain yang sudah diletakkan)
Klem tali pusat di 2 tempat kira-kira 10 cm dari umbilicus, lalu potong tali
pusat di antara kedua klem tersebut

KALA 3
o Ada 2 rangkaian peristiwa dalam Kala 3, lepasnya plasenta dan pengeluarannya
o TANDA MASUK KALA 3
Keluar darah syor dari vagina
Tali pusat memanjang
Uterus menjadi globuler dan teraba lebih keras
Saat plasenta masuk dalam vagina, fundus uterus meninggi
o UJI PLASENTA TELAH LEPAS ATAU BELUM
Manuver Kutzner tali pusat ditegangkan, lalu tekan di SP. Bila tali pusat
bergerak masuk, berarti plasenta belum lepas
Manuver Strassman tali pusat ditegangkan, fundus uteri diketuk. Bila
terasa ada getaran pada tali pusat, berarti plasenta belum lepas
Manuver Klein Ibu diminta mengejan supaya tali pusat bergerak turun.
Jika selesai mengejan tali pusat masuk lagi, berarti plasenta belum lepas
o MANAJEMEN AKTIF KALA 3
Tujuannya menghasilkan kontraksi uterus yang efektif sehingga dapat
mempersingkat waktu Kala 3 dan mengurangi kehilangan darah
SUNTIK OKSITOSIN
 Selambat-lambatnya 2 menit setelah bayi keluar,suntikkan oksitosin
10 U IM di 1/3 bawah lateral paha kanan
Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi
putting susu, atau menganjurkan ibu untuk menyusui segera. Hal ini
akan menyebabkan pelepasan oksitosin alamiah
PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI
Pindahkan klem di tali pusat yang dijepit saat Kala 2 ke dekat vulva
(5-10 cm). Alasannya adalah makin dekat ke vulva, makin mencegah
opulsi
Letakkan tangan yang lain di perut ibu. Raba kontraksi uterus
Setelah teraba kontraksi yang kuat, tangan satu menegangkan tali
pusat, kemudian tangan yang di abdomen menekan uterus ke arah
dorso-kranial, untuk mencegah inversi uteri

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peneganan

tali pusat dan tidak ada hal yang menunjukkan lepasnya plasenta,
jangan teruskan penegangan. Tunggu kontraksi berikutnya. Lakukan
hal yang sama

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk menekan fundus

sehingga plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tali pusat
tetap ditegangkan
Saat plasenta terlihat di introitus, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan dengan cara pegang plasenta dengan kedua tangan,
kemudian dengan lembut putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin
Tarik secara lembut dan perlahan-lahan. Jaga agar selaput ketuban
tidak robek
Periksa plasenta sisi maternal. Pastikan tidak ada bagian yang
tertinggal, yang hilang, terpisah. Jika ada yang terpisah, coba
pasangkan bagian yang terpisah tersebut. Kemudian periksa sisi
fetal. Pastikan tidak ada lobus ekstra / suksenturiata
Periksa selaput ketuban. Pastikan kelengkapannya
Jika terjadi robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta,
periksa vagina dan serviks dengan seksama. Bisa menggunakan jari-
jari tangan, klem, atau cunam DDT atau steril untuk mengeluarkan
selaput ketuban tersebut

Jika dalam waktu 15 menit plasenta belum lahir Oksitosin 10 U

kedua
Kosongkan kandung kemih dengan kateter Nelaton (aseptic)
Nasehati keluarga bahwa harus dirujuk jika telah melampaui 30
menit
Pada menit ke-30, coba lahirkan plasenta dengan melakukan
penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika tidak lahir,
langsung rujuk
 PIJAT FUNDUS UTERI
Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
Jelaskan tindakan ini kepada ibu, mungkin ibu merasa kurang
nyaman
Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar pada
fundus uteri sehingga uterus berkontraksi
Jika dalam 15 detik uterus tidak berkontraksi, lakukan penanganan
atonia uteri
Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1 jam pertama
paskapersalinan & 30 menit pada 1 jam kedua paskapersalinan
o PERDARAHAN DI KALA 3
Jumlah darah yang keluar setelah janin lahir + 200-400 mL.
Jika hingga mencapai 500 mL, dapat dianggap patologis dan dikenal sebagai
Perdarahan Post-Partum. Penyebab utamanya adalah atonia uteri,
robekan jalan lahir, dan sisa-sisa plasenta
o MANUAL PLASENTA
Indikasi
Plasenta dicurigai tidak lengkap
Setelah persalinan traumatic (forcep, ekstraksi)
Ada perdarahan post-partum
Dicurigai ada kelainan congenital
Prosedur
Pencegahan infeksi
Pasang infus
Antibiotik profilaksis
Tarik klem tali pusat sejajar dengan lantai
Pakai sarung tangan steril sampai di atas siku
Masukkan tangan kanan menyusuri tali pusat hingga ke rongga
uterus
Tangan kiri berada di fundus uteri untuk menahan uterus
Tangan kanan mencari tepi plasenta dan melepaskannya dengan
menggunakan sisi lateral tangan. Lakukan di seluruh permukaan
plasenta hingga seluruh bagiannya terlepas. Jangan keluarkan
plasenta jika seluruh plasenta belum lepas, karena akan
menyebabkan inversi uterus
Keluarkan plasenta. Tangan kiri tetap menahan fundus uteri dengan
menekan di suprapubik untuk mencegah inversi uteri
Periksa kelengkapan plasenta
Suntik oksitosin 20 U dalam 1 L infus
Pijat fundus uteri untuk menstimulasi kontraksi uterus
Jika perdarahan terus berlanjut, suntik ergometrin 0,2 mg IM atau
prostaglandin
Periksa robekan serviks, vagina, perineum. Lakukan penjahitan jika
terdapat robekan

EPISIOTOMI
o Episiotomi adalah irisan pada perineum untuk memperlebar outlet supaya
kelahiran menjadi lebih mudah
o KEUNTUNGAN
Memperlebar rima pudendi sehingga mempersingkat waktu kala 2
Lukanya lurus & bersih sehingga lebih mudah dijahit dan penyembuhannya
akan lebih baik
Mengurangi risiko prolaps, sistokel, rektokel (karena telah membuat irisan
sebelum otot dan fasia dasar panggul mengalami regangan berlebihan
Menghindari robekan hingga rectum
o INDIKASI IBU
Perineum tebal dan kaku
Terdapat bekas luka / jaringan parut
Primigravida
Perineum yang pendek
o INDIKASI JANIN
Prematur
Besar
Posisi abnormal (oksipitoposterior, presentasi muka, presbo)
Gawat janin
o KAPAN DILAKUKAN
Saat kepala terlihat 3-4 cm di introitus
o TIPE-TIPE
MEDIAL
Yang dipotong adalah korpus perineum
Keuntungan
o Tidak memotong serabut otot
o Mudah dibuat dan dijahit kembali
o Hasil penyembuhan baik sekali
o Perdarahan sedikit
o Sakit postoperative hanya sedikit
o Jarang terjadi dehisensi (celah luka yang terbuka)
o Tidak menimbulkan disparenia
Kerugian
o Bisa meluas ke rectum
Kontraindikasi
o Perineum pendek
o Bayi yang besar
o Posisi dan presentasi yang abnormal
o Persalinan operatif yang sukar

Teknik Penjahitan
o Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyu
o Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkota
o Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputus
o Menjahit tepi kulit Jahitan Terputus
MEDIOLATERAL
Yang dipotong adalah m.bulbokavernosus, m.transversus perineum,
m.levator ani
Keuntungan & kerugian kebalikan dari yang MEDIAL
Teknik Penjahitan
o Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyu
o Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkota
 o Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputus
o Menjahit tepi kulit Jahitan Kontinyu Subkutis
LATERAL
Saat ini sudah tidak dilakukan lagi

o ANESTESI
Perlu sebelum dilakukan penjahitan, agar pasien tidak merasa sangat
kesakitan
Anestesi local dengan prokain 1% secara infiltrasi
o FOLLOW UP PASIEN
Luka harus tetap bersih, jangan sampai terkena discharge yang iritatif
Mandi duduk 2x sehari dengan air hangat selama 20 menit sangat baik
Antobiotik perlu diberikan
o KOMPLIKASI
Fistula rekto-vaginalis karena adanya robekan sampai rectum atau ada
benang yang menembus rectum tapi tidak dketahui

REFERENSI

Obstetri Fisiologi dr.Risanto Siswosudarmo & dr. Ova Emilia 2008

Panduan Belajar Obstetri & Ginekologi FK UGM 2009
Catatan Asisten Dosen Skill Lab 2005