FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu Fotokopi Sertifikat
Kompetensi yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI
A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
B. ANESTESIA REGIONAL
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Spinal
2. Epidural
a. Lumbal
b. Kaudal
 c. Thorakal
d. Cervical
3. Blok Ekstremitas Atas
a. Blok interscalenus
b. Blok supraclavicula
c. Blok infraclavicula
d. Blok Aksila
4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah
a. Blok psoas
b. Blok sciatic
c. Blok femoral
d. Blok popliteal
e. Blok ekstremitas bawah yang lain
5. Blok Intravena Regional
6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk
Anestesia
C. MONITORING SECARA INVASIF
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Monitoring Tekanan Arterial
2. Central Venous System kanulasi
D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass
(CPB)
2. Bedah Thoraks non jantung
3. Bedah Vaskular Mayor
4. Bedah Saraf
5. Bedah Kebidanan dan Ginekologi
6. Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati)
7. Bedah Anak (pediatrik)
a. Umur > 1 tahun
b. Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun)
c. Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm)
d. Prematur
8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging,
kateterisasi jantung)
9. Prosedur Diagnostik Khusus
 a. Stereotaktik
b. ERCP
c. Endoskopi
E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Tehnik Hipotensi Terkendali
2. Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat
a. Intubasi dengan Glidescope
b. Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik
3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi
Satu Paru
F. PERAWATAN INTENSIF/ICU
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil
2. Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan
Jalan Napas
3. Penggunaaan Ventilator Mekanik
4. Penanganan Kasus dengan Gangguan Susunan Saraf Pusat (SSP)
5. Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal
6. Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin dan Saluran Cerna
7. Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor
8. Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium
9. Prosedur Diagnostik dengan Panduan USG
G. RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Resusitasi Jantung Paru
2. Terapi Cairan
3. Per Cutaneus Trakeostomi
H. NYERI PASCA OPERASI
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Patient Controlled Analgesia (PCA)
2. Blok spinal, Epidural dan Paravertebral
3. Blok Ekstremitas Atas
4. Blok Ekstremitas Bawah
5. Organization of Acute Pain Service (APS)
 I. ANESTESIA REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Ultrasound Guided Anestesia Regional
a. Blok Ekstremitas Atas
b. Blok Ekstremitas Bawah
c. Blok Spinal, Epidural dan Caudal
d. Blok Paravertebral
e. Blok dengan kateter kontinu
2. Managemen Nyeri
a. Diagnosa dan Penanganan Nyeri Akut,Kronis dan Nyeri
Kanker
b. Injeksi Epidural Cervical untuk Penanganan Nyeri
c. Analgesia Intratekal
d. Pemasangan Kateter Intratekal/Epidural Permanen
e. Thermal/ Chemical neurolisis melalui pendekatan epidural
atau subarachnoid
f. Thermal/Chemical neurolisis saraf perifer
J. LAIN-LAIN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Detoksifikasi Opiat Cepat dengan Anestesia (DOCA)
2.
3.
4.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)
DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)