PENGISIAN URAIAN SPM

SPM Langsung LS
51 BELANJA PEGAWAI
BELANJA PEGAWAI PNS PUSAT (GPP)
No. Pembayaran Uraian SPM Lampiran
1 Gaji Induk Pembayaran belanja pegawai gaji induk 1. Surat pernyataan
bulan ....tahun ...untuk,,,,pegawai/... tanggungjawab mutlak
jiwa (STPJM)
2. Daftar nominatif
penerima(lampiran
2 Gaji susulan Pembayaran belanja pegawai gaji norek) yg
susulan bulan.... tahun ...untuk ditandatangani
..pegawai/... jiwa PPSPM untuk
penerima lebih dari 1
pegawai
3 Kekurangan Pembayaran belanja pegawai 3. SSP PPh psl 21
gaji kekurangan gaji bulan...tahun..untuk... (411121) bila
pegawai/ ...jiwa dikenakan pajak
4. Daftar perubahan data
pegawai yg telah diuji
Pembayaran belanja pegawai gaji dan ditandatangani
4 Gaji terusan terusan ke...bulan...tahun... a.n..... oleh PPSPM
(... pegawai/....jiwa) 5. ADK perubahan data
pegawai
6. ADK perhitungan
5 Uang duka Pembayaran belanja pegawai uang duka pembayaran belanja
wafat wafat .a.n.......tmt meninggal pegawai sesuai
(...pegwai/...jiwa) perubahan dta pegawai
(ADK GPP)
7. ADK pendukung yg
6 Uang duka Pembayaran belanja pegawai uang duka dipersyaratkan (contoh
tewas tewas a.n.......tmt meninggal pegawai pindah)
(....pegawai/...jiwa) 8. Lampiran lain yg
dipersyaratkan sesuai
peraturan yg berlaku
7 Uang muka Pembayaran belanja pegawai uang
gaji muka gaji/persekot gaji
untuk....pegawai/... jiwa
 BELANJA PEGAWAI LAINNYA
No. Pembayaran Uraian SPM Lampiran
1 Uang Makan Pembayaran belanja pegawai uang 1. SPTJM
makan 2. Daftar nominatif
bulan....tahun.....untuk.....pegawai penerima (Lampiran
2 Uang Lembur Pembayaran belanja pegawai uang nomor rekening) yang
lembur bulan....tahun.....sesuai SPK ditandatangani PPSPM
Lembur nomor......tanggal
untuk penerima lebih dari
....untuk.....pegawai
1 pegawai.
3 Uang Vakasi pembayaran belanja pegawai uang 3. SSP PPh pasal 21
vakasi sesuai SK nomor...tanggal...... (411121) bila dikenakan
untuk ....pegawai pajak
4. Lampiran lain yang
4 Sertifikasi/tunjangan Pembayaran belanja pegawai sertifikasi/ dipersyaratkan sesuai
profesi tunjangan profesi peraturan yang berlaku
bulan....tahun.....sesuai SK
nomor....tanggal.. .untuk...pegawai

SPM Langsung LS
52 BELANJA BARANG
No. Pembayaran Uraian SPM
1 Perjalanan Dinas Pembayaran belanja barang sesuai surat
tugas (ST)/Surat Perjalanan Dinas
(SPD)/dokumen sejenis
nomor....tanggal.......
Lampiran
Daftar nomintif penerima
(Lampiran nomor rekening) yang
ditandatangani PPSPM untuk
penerima lebih dari 1 pegawai

2 Honorarium Pembayaran belanja barang bulan 1. SSP bila dikenakan

(bulanan) ....sesuai SK nomor.....tanggal...... Potongan pajak
2. Daftar nominatif
penerima (Lampiran
nomor rekning) yang
ditandatangani PPSPM
untuk penerima lebih dari
1 pegawai

3 Honorarium untuk pembayaran belanja barang sesuai SK 1. SSP bila dikenakan

kegiatan (sekali nomor.....tanggal........ potongan pajak
bayar) 2. Daftar nominatif
penerima (Lampiran
nomor rekening) yang
ditandatangani PPSPM
untuk penerima lebih dari
1 pegawai .
 SPM Langsung LS
4 Pembayaran LS Kepada pihak ketiga (Pengadaan barang)
No. Pembayaran Uraian SPM Lampiran
a. Sekali Pembayaran belanja barang sesuai SSP sesuai potongan pajak yang
bayar/sekali kontrak nomor...tanggal.... dikenakan apabila dikenakan
BAST nomor...tanggal.... pajak
BAP nomor...tanggal.............

b. Uang Muka pembayaran belanja barang sesuai 1. Asli Surat Jaminan Uang
Kerja kontrak Muka (masa jaminan
nomor....tanggal.....SPMK sesuai dengan masa
nomor....tanggal.....Jaminan uang muka kontrak)
nomor....tanggal.....BAP
2. Surat jaminan uang muka
nomor....tanggal.....
harus mencantumkan
bahwa Kepala KPPN yang
menerbitkan SP2D uang
muka berdasarkan surat
Kuasa pemegang jaminan
dapat mengajukan
tuntutan klaim penagihan
kepada penjamin sampai
dengan berakhirnya masa
klaim jaminan uang muka
3. Asli Surat Kuasa
(bermaterai cukup) dari
PPK kepada Kepala KPPN
untuk mencairkan
Jaminan uang muka
4. Asli konfirmasi tertulis
dari pimpinan penerbit
Jaminan Uang PPSPM
membubuhkan stempel
telah disahkan PPSPM
di..........pada tanggal......
5. SSP sesuai potongan
pajak yang dikenakan
apabila dikenakan pajak
 c. Bertahap Pembayaran belanja barang
tahap.....sesuai
kontrak nomor...tanggal....
BAP nomor...tanggal....
d. Tahap pembayaran belanja barang sesuai
terakhir kontrak nomor.....tanggal....
BAST nomor....tanggal......
Jaminan uang muka
nomor....tanggal.....
BAP nomor....tanggal.....
5 Belanja barang Pembayaran belanja barang sesuai
selain item no 1 sd 4 (dokumen yang menjadi dasar
pembayaran) nomor.............tanggal
SSP sesuai potongan pajak
yang dikenakan apabila
dikenakan pajak
SSP sesuai potongan pajak
yang dikenakan apabila
dikenakan pajak
SSP sesuai potongan pajak
yang dikenakan apabila
dikenakan pajak
 SPM Langsung LS
53 BELANJA MODAL
No. Pembayaran Uraian SPM Lampiran
1 Perjalanan dinas Pembyaran belanja modal sesuai Surat Daftar nomintif penerima
dalam rangka Tugas (ST)/Surat Perjalanan Dinas (Lampiran rekening)yang
perolehan aset (SPD)/dokumen sejenis* telah ditandatangani oleh
Nomor....tanggal........ PPSPM
2 Honorarium dalam pembayaran belanja modal 1. SSP sesuai pajak
rangka perolehan sesuai SK nomor.....tanggal.......... yang dikenakan bila
aset dikenakan pajak
2. Daftar nominatif
penerima (Lampiran
rekening) yang telah
ditandatangani oleh
PPSPM

3 Pembayaran LS kepada pihak ketiga

a. Sekali bayar/ pembayaran belanja modal sesuai SSP sesuai potongan pajak
sekaligus kontrak nomor....tanggal.... yang dikenakan bila kenakan
BAST nomor....tanggal.... pajak
BAP nomor....tanggal...

b. Uang muka Pembayaran belanja modal sesuai 6. Asli surat jaminan

kerja kontrak nomor....tanggal.... uang muka kerja
SPMK nomor....tanggal.... (masa jaminan sesuai
Jaminan uang muka nomor...tanmggal... dengan masa kontrak)
BAP nomor....tanggal.... 7. Surat jaminan uang
muka harus
mencantumkan bahwa
Kepala KPPN yang
menerbitkn SP2D
uang muka
berdasarkan Surat
Kuasa Pemegang
jaminan/obligee dapat
mengajukan
tuntutan/klaim
penagihan kepada
penjamin sd
berakhirnya masa
klaim jaminan uang
muka

8. Asli Surat kuasa

 (bermaterai cukup)
dari PPK kepada Kepala
KPPN untuk
mencairkan jaminan
uang muka
9. Asli konfirmasi tertulis
dari pimpinan penerbit
jaminan uang, PPSPM
membubuhkan
stempeltelah disahkan
PPSPM di....pada
tanggal........
10. SSP sesuai potongan
pajak yang dikenakan
apabila dikenakan
pajak

c. Bertahap Pembayaran belanja modal SSP sesuai potongan pajak

tahap.........sesuai yang dikenakan apabila
Kontrak nomor........tanggal............ dikenakan pajak
BAP nomor........tanggal............

d. tahap akhir pembayaran belanja modal sesuai kontrak Untuk jasa konstruksi
nomor....tanggal.... pembayaran tahap akhir
BAST nomor....tanggal.... adalah pada saat prestasi
BAP nomor....tanggal... perkerjaan mencapai 100%
maka pada saat itu penyedia
barang/jasa berhak
mendapatkan pembayaran
sebesar 95% dari nilai
kontrak.

SSP sesuai potongan pajak

yang dikenakan apabila
dikenakan pajak
e. retensi Pembayaran belanja modal sesuai SSP sesuai dengan potongan
Kontrak nomor........tanggal............ pajak yang dikenakan
BAST nomor........tanggal............ apabila dikenakan pajak
Jaminan pemeliharaan
nomor........tanggal............
BAP nomor .....tanggal.......
f. retensi Pembayaran belanja modal sesuai kontrak Apabila pada saat
nomor....tanggal.... pembayaran, jangka waktu
BAST ke-2 nomor....tanggal.... pemeliharaan telah
BAP nomor....tanggal.... dilampaui. BAST ke-2
adalah berita acara serah
terima terakhir(final hands
over)
SSP sesuai potongan pajak
yang dikenakan apabila
pajak
 SPECIMEN PENGELOLA KEUANGAN

Satker : ...........................(kode satker xxxxxx)

Karwas :
DIPA :
No.tanggal DIPA :
SPECIMEN SPECIMEN TANDATANGAN SPECIMEN
TANDATANGAN KPA BENDAHARA PENGELUARAN TANDATANGAN
PPSPM

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : kuasa pengguna anggaran
No.HP :
E-mail :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : pejabat pembuat komitmen(ppk) 1
No.HP :
E-mail :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : pejabat pembuat komitmen(ppk) 2
No.HP :
E-mail :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : PPSPM
No.HP :
E-mail :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bendahara pengeluaran
No.HP :
E-mail :
E-mail resmi satker :
NPWP :
Rekening : Rekening Nomor .... a.n. ..... pada Bank ....Surat
Persetujuan kepala KPPN No. Tanggal

Kuasa Pengguna anggaran,

 FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
A Data Pribadi

1. Nama lengkap (sesuai KTP)

2. NIP/NRP
3.Nomor KTP
4.Tempat lahir
5.Tanggal lahir
6.Jenis kelamin [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
7.Alamat tempat tinggal

kota provinsi
Negara Kode pos
8. Alamat sesuai KTP

kota provinsi
Negara Kode pos
9. Nomor telepon rumah
10.SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a.penanda tangan SK
b.Tanggal
c.Nomor
11.Nomor HP yang didaftarkan
12. E-mail
13. Nama gadis ibu kandung
B Data Satker

1. Kode Bagian Anggaran

2. Kode unit eselon I
3. Nama satker
4. kode satker
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat satker

kota provinsi
Kode pos
Negara
8. Nomor telepon satker
9. Nomor faksimile
 SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta membebaskan
KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,sehubungan dengan
kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi dan pengisian data dalam formulir ini.
2. Saya telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan pengguna PIN PPSPM
sebagai tanda tangan elektronik PPSPM sebagaimana diatur dalam peraturan Direkur Jenderal
Perbendaharaan terkait penggunaan PIN PPSPM dan Buku Panduan Penggunaan PIN PPSPM.
3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul sehubungan dengan
penggunaan PIN PPSPM dalam transaksi pengeluaran Negara yang saya lakukan melalui
penerbitan SPM dan ADK SPM.
4. Saya sebagai PPSPM bertanggungjawab secara formil dan materil atas penerbitan SPM dan
ADK SPM yang disampaikan ke KPPN termasuk segala akibat yang timbul dari penerbitan SPM
dan ADK SPM.

Mengetahui Tanjung, 14 Januari 2015

Kepala subagian umum KPPN yang membuat pernyataan
Tanjung
Materai
6.000
NIP. ...................................
NIP............................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

NO Dokumen Ada/Tidak validasi

Ada
1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] sesuai dengan asli
[ ] tidak ada [ ] tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK pengangkatan [ ] Ada [ ] sesuai dengan asli
PPSPM [ ] tidak ada [ ] tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp.6.000,- [ ] Ada
[ ] tidak ada

Tanjung, 2015
Petugas customer service

Nama ...............................
NIP
Permohonan KIPS

Catatan :
1. KIPS adalah Kartu Identitas yang digunakan oleh petugas pengantar SPM/Pengambil
SP2D Satuan Kerja Kementerian Lembaga yang memuat barcode sebagai primary key
untuk :
a. Menyampaikan ADK SPM ke KPPN
b. Mengambil SP2D
c. Menyampaikan ADK retur SP2D
d. Ralat SPM/koreksi data
2. Sesuai dengan pasal 5 ayat (2) dan (3) Petugas yang ditunjuk adalah pejabat
perbendaharaan atau pegawai negeri yang memahami prosedur pencairan dana,
dilakukan secara selektif dan sesuai kebutuhan, paling banyak 3 (tiga) orang
3. Surat penunjukan disampaikan kepada KPPN selaku Kuasa BUN dengan dilampiri :
a. Fotocopy KTP/SIM/Identitas lainnya
b. Foto berwarna terbaru berukuran 4 x 6 (dalam bentuk digital)
 KOP SURAT
SATUAN KERJA KEMENTERIAN LEMBAGA

Tanjung,............2015
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : SPM/Pengambilan SP2D
Satuan kerja

Yth.kepala KPPN Tanjung

Jl. Ahmad Yani KM 10 Nomor 20 Maburai
Tanjung

Menunjuk peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-41/PB/2011

Tentang perubahan atas peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor per 57/PB/2010 Tentang
Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana, dengan ini kami
menunjuk petugas pengantar SPM dan pengambil SP2D satker......................(kode satker) ,sebagai
berikut:
NO NAMA NIP JABATAN SPESIMEN TANDA TANGAN

Bersama ini dilampirkan:

1 Surat penunjukan petugas pengantar SPM dan pengambil SP2D

2 Fotokopi KTP/SIM/Identitas lainnya
3 Foto bewarna terbaru,berukuran 4x6

Kami bertanggungjawab penuh terhadap keabsahan dan keaslian SPM beserta dokumen
pendukung yang disampaikan oleh petugas pengantar SPM dan pengambil SP2D satuan kerja
yang ditunjuk.

Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi

Kuasa pengguna anggaran

Nama.................................
NIP.
 KOP SURAT
SATUAN KERJA KEMENTERIAN LEMBAGA
Tanjung.............2015
Nomor :
Lampiran :
Hal :

Yth.kepala KPPN Tanjung

Jl. Ahmad Yani KM 10 Nomor 20 Maburai
Tanjung

Bersama ini kami mengajukan permintaan koreksi data SPM sebagaimana tersebut pada
daftar rincian koreksi data. sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Copy SPM dan SP2D sebelum koreksi;

2. SPM setelah dikoreksi
3. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM);dan
4. ADK koreksi SPM

Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut.

Kuasa pengguna anggaran

Nama,................................
NIP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
KOREKSI/RALAT SPM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Satuan kerja : .............................................................
Kode satker : .............................................................

Selaku kuasa pengguna anggaran menyatakan bahwa:

1.telah melakukan perubahan/ralat SPM sebagai berikut :

No. SPM SP2D

No. dan tanggal Nilai kotor SPM No. Dan tanggal Nilai(Rp)
(Rp)
1.
2.
Det.

2.Perubahan/ralat atas SPM sebagaimana dalam Daftar rincian koreksi data (terlampir)
Telah dilakukan dengan benar sesuai PER-89/PB/2011 tanggal 21 Desember 2011 tentang
mekanisme pengiriman dan koreksi data pada KPPN.

3.Bertanggung jawab sepenuhnya atas perubahan/ralat SPM tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung,........ .2015
Kuasa penggun anggaran,

Nama lengkap
NIP...............................
 DAFTAR RINCIAN KOREKSI DATA

Kementerian Negara/Lembaga : (025) Kementerian Agama

Bagian anggaran/eselon : (04) Ditjen Pendidikan Islam

Satuan kerja : (.......) ....................................
Nomor SPM 00017 Tanggal 09-03-2015
Nomor SP2D 151511501000363 Tanggal 09-03-2015
Jumlah total pengeluaran Jumlah total potongan Jumlah Bersih

Uraian Tertulis Seharusnya

Unit organisasi
KP/KD/TP/UB/DK
Fungsi/subfungsi/program
Kegiatan/output
Klasifikasi belanja
pembayaran
Kode lokasi
barcode
Tertulis Seharusnya
Koreksi kode pengeluaran:
kode Rp. kode Rp.

jumlah - jumlah

Koreksi kode potongan :

kode Rp. kode Rp.

jumlah - jumlah

Tanjung,......................2015
Kuasa pengguna anggaran

Nama .............................
NIP.
 KOP SURAT
SATUAN KERJA KEMENTERIAN LEMBAGA

Nomor :
Sifat :
Lampiran : Permintaan Dispensasi
Tambahan Uang Persediaan

Yth.kepala KPPN Tanjung

Jl. Ahmad Yani KM 10 Nomor 20 Maburai
Tanjung

Sehubungan pelaksana anggaran pada satuan kerja ....................(kode satker xxxxxx)

yang termuat pada daftar isian pelaksana anggaran (DIPA) nomor.................... tanggal................
mengajukan permintaan tambahan uang persedian untuk penyelenggaran kegiatan yang
mendesak/tidak dapat ditunda yaitu....................................sebesar Rp................... (dengan huruf)
maka dengan ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP sebagai berikut :

1.rincian rencana pengguna dana TUP,

2.surat pernyataan pengguna TUP sebagaimana lampiran VII PMK 190/PMK.05/2012.

Demikian kami sampaikan,atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung,................. 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

................................
NIP ..........................
 KOP SURAT
SATUAN KERJA KEMENTERIAN LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persedian (TUP) sebesar

Rp,999,999,00 (dengan huruf),yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ......................................
2. Jabatan : kuasa pengguna anggaran
3. Satuan kerja : .....................................(xxxxx)
4. Kementrian negara/lembaga : ..........................................(xxx)
5. Unit organisasi : ............................................(xx)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tambahan Uang persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai

kegiatan yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan
dalam waktu 1(satu) bulan;
2. Jumlah Tambahan Uang Persedian (TUP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut peraturan perundang-undangan
harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS)
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tidak habis dipergunakan dalam 1(satu) bulan,
sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali
pembayaran uang persediaan (UP)/transito.
4. Pencairan,pembayaran,penggunaan,pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana
Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas menjadi tanggungjawab sepenunnya
dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Tanjung,.....................2015
Kuasa pengguna anggaran

Nama .............................
NIP.
 TANJUNG
KOP SURAT
SATUAN KERJA KEMENTERIAN LEMBAGA

CONTOH DAFTAR RINCIAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN

TAMBAHAN
No MAK KEGIATAN SISA PAGU UANG
PERSEDIAAN

1 1103,003 Penguat jaringan masyarakat anti KKN 59.000.000

521219 Belanja barang operasional lainnya 12.500.000
- Pengeluaran media komunikasi(saker) 17.500.000
- Pengeluaran materi data brosur
- Komsumsi sosialisasi penguat jaringan 10.000.000
masyarakat anti KKN Untuk 2 kegiatan

2 1103,004 Penyuluhan hukum 8.570.000

521211 Belanjam bahan
- Biaya konsumsi 3.600.000
521213 Honor output kegiatan
- Ketua 300
- Sekretaris 250
- anggota 600
521219 belanja barang non operasional
- sewa tempat penyuluhan 1.000.000
- transport lokal 450

TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN

3
1108,005 Perkara pidana umum yang diselesaikan 551.750.000 65.000.000
dalam tahap penuntutat pada Kejaksaan
Negeri
Biaya konsumsi penuntut umum saksi dan
521211 Biaya pemberkasan
- Biaya konsumsi penuntut umum dan saksi 11.000.000
Sebanyak 20(dua puluh)perkara @
Rp.550.000,-
- Biaya pemberkasan sebanyak 10.000.000
20 (duapuluh) perkara @ Rp.500.000

5212129 - Biaya antar jemput terdakwa (biaya sidang) 2.000.000

1. Bungas binti Langkar, dkk (2 orang)
JUMLAH 132.601.600
Uang persediaan 44.601.600
Tambahan uang persediaan yang dimintakan 88.000.000

Tanjung,.............2015
Kuasa pengguna anggaran
PEDOMAN PENGISIAN
URAIAN SPM

(MEMBANGUN KANTOR BERPREDIKAT WBK DAN WBBM)

 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TANJUNG

KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN

Kode
KEMENT./LEMB. : .. :

Kode
UNIT ORGANISASI : .. :

Kode
NAMA SATKER : .. :
K K D T U
KEWENANGAN : P D K P B )* lingkari salah satu pilihan
.
ALAMAT : .
EMAI
L : )* wajib diisi dengan email kantor
TELEPO
N : -

FAKSIMILE : -
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
PENERBIT .
SK : .
TANGGA NOMO ...
L : R : .
SKP LAINNYA
JENIS DOKUMEN : DIPA A (..)
TANGGA NOMO .. PAGU Rp.
L : R :

No. Data Pejabat Perbendaharaan tanda tangan paraf

1 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..
2 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..
3 PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..
4 BENDAHARA PENGELUARAN
NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..
5 PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I
NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..
7 PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II:
NAM
A : ..
NIP : ..
TELP/HP : ..

pas pas pas

photo photo photo
(4x6) (4x6) (4x6)

Cap ` PENGANTAR SPM/ PENGANTAR SPM/

dinas
BENDAHARA
PENGAMBIL SP2D I PENGAMBIL SP2D II