1

SEKSI SARANA & ALKES

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
...................................................
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.TELP. . . . . . . . . . . . . .
NO U RAIAN ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-)
2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA
4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT
SURABAYA
5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA
6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL
7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA
MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-)
9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU
SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA
(BERMATERAI RP.6000,-)
11. SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI
RP.6000,-)
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB
(BERMATERAI RP.6000,-)
13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)
SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)
14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENARATOR
15. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK
MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
(BERMATERAI RP.6000,-)
16. SURAT PERNYATAAN DARI DOKTER PENANGGUNG JAWAB JIKA
MEMPEKERJAKAN DOKTER UMUM, BAHWA PELAYANAN YANG
DILAKUKAN DOKTER UMUM MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB DOKTER
PENANGGUNG JAWAB
17. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) BESERTA
TUGAS DAN FUNGSINYA
18. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER /
DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT
PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK
IJIN SARANA BARU), SIP PERAWAT, APOTEKER
19. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAN
IJASAH KURSUS KECANTIKAN BAGI TENAGA PELAKSANA
20. DAFTAR PERALATAN, DAFTAR OBAT SERTA BAHAN KOSMETIK YANG
DIGUNAKAN (DISERTAI SURAT TERDAFTAR DARI BPOM UTK OBAT DAN
KOSMETIK, DEPKES RI UTK ALAT)
21. DAFTAR JAM PELAYANAN, JENIS PELAYANAN DAN TARIF
22. MEMBUAT PAPAN NAMA SESUAI DENGAN ATURAN YANG BERLAKU
23. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
24. SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDURE) DI SETIAP RUANG
TINDAKAN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN YANG TIDAK
TEREGISTRASI DARI PEMERINTAH
26. KARTU STATUS PASIEN
27. PROFIL KLINIK
28. SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK
UTAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU
(BERMATERAI 6000)
29. SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI
SESUAI PERMENKES NO. 1787 TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN
PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN
30. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
Mengetahui Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa

1
 2
SEKSI SARANA & ALKES

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik Kecantikan Utama

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
di-
S U RABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Utama :
Nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

2
 3
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan Utama

Nama :
Alamat :

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan

merupakan perusahaan gabungan atau perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

3
 4
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama :
Alamat :
No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Kecantikan Utama

Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Utama tersebut melaksanakan

kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

4
 5
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada

Klinik Kecantikan Utama :
Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Utama ...............................................

tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai
penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

5
 6
SEKSI SARANA & ALKES

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI

PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam

bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pernanggung jawab
Materai Rp. 6.000

(...........................................) (...........................................)

6
 7
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR PERALATAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS ALAT REGISTRASI KETERANGAN

DEPKES

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

7
 8
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR OBAT
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS OBAT REGISTRASI KETERANGAN

BPOM

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

8
 9
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

9
 10
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

10
 11
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak

menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional
anaesthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

11
 12
SEKSI SARANA & ALKES

Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................
Jln. ...............................
di-
S U RABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik

Utama :
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

12
 13
SEKSI SARANA & ALKES

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Pemilik

2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik

Materai 6000

( ) ( )

S U R AT P E R N YATAA N

13
 14
SEKSI SARANA & ALKES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Sarana :
Alamat :

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan

ketentuan Permenkes No.1787 / Menkes / Per XII / 2010 tentang Iklan dan
Publikasi Pelayanan Kesehatan.
Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan
bersifat pembohongan publik juga melakukan Testimoni di media
elektronik dan cetak maka Izin Sarana Kesehatan kami bersedia untuk
dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

14