PT.

MARGASETA UTAMA

SURAT PERINGATAN TERTULIS

Diberikan kepada karyawan tersebut dibawah ini:

Nama NIK
Jabatan Unit/Divisi

Bahwa pada Saudara telah melakukan pelanggaran Tata Tertib dan Peraturan Kerja, yaitu :
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi, terbukti bahwa perbuatan Saudara termasuk kategori
adalah pelanggaran yang bersifat
[ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
Sesuai dengan Tata Tertib dan Peraturan Kerja yang berlaku di Perusahaan, maka kepada Saudara
diberikan:
[ ] PERINGATAN PERTAMA [ ] PERINGATAN KEDUA [ ] PERINGATAN KETIGA
Dengan jangka waktu : _________ bulan, mulai dari tanggal __________ hingga _______________
Bilamana dikemudian hari ternyata Saudara berbuat pelanggaran yang serupa dan atau dalam bentuk
lain dengan kategori yang lebih ringan dan atau lebih berat, maka Perusahaan akan mengambil
tindakan yang lebih tegas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Perusahaan berharap pada waktu mendatang Saudara dapat memperbaiki sikap kerja dan
bersungguh-sungguh menjadi contoh yang baik bagi karyawan lain.
Surat Peringatan ini di keluarkan oleh:
Nama : Jabatan : Tandatangan :

Komitmen Karyawan
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dinyatakan sah apabila telah ditanda-tangani oleh:
Mengetahui

_____________ ________________
Karyawan Atasan Ybs

Tembusan:
1. Karyawan
2. Atasan ybs.
3. HRD
Gedung LIMAN, Iantai 2, JI. Utan Kayu No.100 Jakarta Timur 13120, Phone : 85900360, Fax :
85901510