SIFILIS

Ima Desliana, S.Ked

Pembimbing DR. Dr. Yuli Kurniawati, Sp.KK, FINSDV
Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

PENDAHULUAN
Sifilis adalah infeksi bakteri kronik disebabkan oleh Treponema pallidum,
yang dapat menyerang hampir semua bagian tubuh. Sifilis ditularkan melalui
hubungan seksual, infeksi vertikal ibu terhadap janin, transfusi darah dan lesi kulit
yang kontak langsung dengan Treponema pallidum.1
Tahun 2015, Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
mencatat total 4.702 kasus, 23.872 kasus merupakan kasus sifilis primer dan
sekunder. Jumlah ini meningkat sebanyak 17.7 % dibandingkan dengan tahun
2014 yang tercatat sebesar 64.453 kasus. Jumlah ini merupakan angka kejadian
sifilis tertinggi sejak tahun 1994. Kasus sifilis primer dan sekunder terjadi paling
banyak pada laki-laki homoseksual yakni sebanyak 14.229 (54,6%), laki-laki
biseksual sebanyak 1.338 (5,6%), laki-laki normal 3.178 (13,3%) dan perempuan
4.140 (17,35) dan tidak diketahui riwayat seksual sebanyak 27 (0,1%).2
Kementrian Kesehatan RI melalui Surveilans Terpadu Biologis dan
Perilaku (STBP) bahwa pada tahun 2011 mendapatkan angka kejadian sifilis di
Indonesia diderita oleh waria sebesar 25%, pekerja seks langsung sebesar 10%,
pria yang berhubungan seks sesama pria sebesar 10%, dan narapidana sebesar
3%.3 Berdasarkan data kunjungan pasien ke Poliklinik Dermatologi dan
Venereologi Divisi Infeksi Menular Seksual RSMH Palembang, pasien sifilis
pada Januari-Oktober 2016 didapatkan sebanyak 4 kasus dari total 80 kasus
infeksi menular seksual.4
Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) Tahun 2012,
sifilis grade 1 dan 2 termasuk dalam kategori 4 yang berarti dokter umum di
Indonesia mampu membuat diagnosis klinis dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.5 Tinjauan pustaka ini diharapkan
dapat membantu dokter umum dalam menegakkan diagnosis dan memberikan
tatalaksana pada sifilis dengan tepat.
ETIOPATOGENESIS

Sifilis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema

Pallidum spesies Treponema dari famili Spirochetaceae, ordo Spirochaetales,
terdapat 4 sub spesies Treponema Pallidum yaitu sub spesies Pallidum
menyebabkan sifisilis, Pertenue menyebabkan frambusa, Endeminkum
menyebabkan bejel dan Carateum menyebabkan pinta.6 Treponema Pallidum sub
species Pallidum (Gambar 1) merupakan bakteri gram negatif, microaerophilic,
berbentuk spiral panjang dan sangat tipis, memiliki panjang kisaran 10-14
dengan diameter 0,1-0,2. Proses proliferasi bakteri membutuhkan waktu 30-33
jam karena kurangnya gen untuk melakukan siklus krab dan transpor elektron
pada Treponema Pallidum.6 Bakteri ini memiliki 3 komponen penyusun utama
yaitu inti bakteri terdiri dari protoplasma yang mengandung genom dan berperan
sebagai organ metabolisme, membran luar Treponema Pallidum diselubungi oleh
mukopolisakarida slime layer, berfungsi sebagai alat pertahanan bakteri dari
proses fagositosis, dan endoflagella sebagai alat gerak. Struktur Treponema
Pallidum berbeda dari bakteri gram negatif lainnya, yaitu tidak memiliki
lipopolisakarida (LPS) dan memiliki kelangkaan protein membran integral.
Bakteri ini aktif bergerak menggunakan endoflagella dengan 3 macam gerakan
yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks, fleksi sel dan maju seperti
gerakan pembuka tutup botol.7
 Endoflagella

Membran dalam

Membran luar
(slime layer)

Gambar 1.Morfologi Treponema Pallidum.7

Sifilis merupakan penyakit infeksi yang ditularkan melalui hubungan

seksual (vaginal, anogenital, dan orogenital), infeksi vertikal ibu terhadap janin,
transfusi darah dan lesi kulit yang kontak langsung dengan Treponema pallidum.
Bakteri masuk melalui mukosa lokal akan menyebar ke sistemik dalam waktu 24
jam.8 Patogenesis Treponema Pallidum melibatkan proses perlekatan antara
protein yang dihasilkan oleh bakteri kemudian akan berikatan dengan komponen
ekstraselular membran sel penjamu yaitu, laminin oleh protein Tp0751 dan
fibronectin oleh Tp0155 dan Tp0483. Perlekatan ini berperan sebagai jembatan
antara sel penjamu dengan sel bakteri, fibronectin dan laminin merupakan
komponen ekstraselular membran yang tersebar pada serum dan jaringan oleh
sebab itu perlekatan ini memegang peran penting dalam penyebaran bakteri ke
dalam pembuluh darah dan seluruh bagian tubuh.7,8 Setelah terjadi perlekatan sel
epitel akan menghasilkan sitokin pro inflamasi dan kemokin yang berperan
sebagai antigen presenting cells (APC) yang juga mengekspresikan toll-like
receptor (TLR), sehingga memperkuat sinyal proinflamasi pada sel penjamu.
Namun struktur Treponema pallidum berbeda dengan bakteri gram negatif lainnya
yaitu permukaannya tidak memiliki lipopolisakarida. Perbedaan struktur ini
memungkinkan Treponema pallidum tidak terdeteksi langsung oleh sistem
kekebalan tubuh bawaan sehingga pembentukan antibodi membutuhkan waktu
lebih lama.9
Manifestasi klinis sifilis disebabkan oleh inflamasi dan respon antibodi
yang dimediasi terutama oleh bagian lipid dari Treponema pallidum (misal, Tp47,
Tp17, Tp15) dan protein endoflagella (misalnya, Flaa, FlaB1, 2, 3) bukan efek
sitotoksik langsung. Treponema Pallidum tidak mengandung orthologs atau yang
dikenal sebagai racun pada bakteri, indurasi dari chancre primer disebabkan
infiltrasi sejumlah besar limfosit dan makrofag. Kerusakan jaringan berupa
chancre pada sifilis primer dan guma pada sifilis tersier terjadi akibat proliferasi
endotel pada kapiler pembuluh darah lokal mengakibatkan nekrosis jaringan
lokal.6,7
Inflamasi yang terjadi merangsang respon imun mengeluarkan neutrofil
yang kemudian digantikan oleh limfosit. Limfosit akan mengeluarkan limfokin
untuk mengaktifkan makrofag, yang kemudian memfagositosis Treponema
pallidum sehingga kadar bakteri secara signifikan akan menurun (bakteri
clearance). Proses fagositosis oleh makrofag juga diduga berperan penting dalam
penyembuhan lesi yang terjadi secara spontan. Bakteri mati dibawa ke kelenjar
limfe yang kemudian mengasilkan limosit T yang kemudian merangsang sel B
untuk menghasilkan antibodi, IgM merupakan antbodi yang muncul pertama kali.6
Setelah beberapa minggu, sifilis yang tidak diobati akan menjadi sifilis
sekunder ditandai dengan timbulnya ruam kulit setelah lesi pertama hilang namun
terkadang ruam kulit timbul sebelum lesi pertama hilang hal ini terjadi karena
proses fagositosis oleh makrofag tidak dapat menghancurkan semua Treponema
pallidum sehingga masih banyak yang bertahan, pada stadium ini proliferasi
bakteri meningkat dan timbul gejala sistemik,di stadium ini level antibodi
mengingkat, ruam kulit pada stadium ini disebabkan oleh reaksi antigen
antibodi.6,7

MANIFESTASI KLINIS
Periode inkubasi sifilis terjadi dalam kurun waktu (10-90 hari) tersering
pada 21 hari, sifilis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh
T.Pallidum subspesies Pallidum, sifilis dibagi menjadi 4 tahapan yaitu sifilis
primer, sekunder, laten dini dan sifilis tingkat lanjut yaitu sifilis benigna, sifilis
kardiovaskuler dan neurosifilis.9

Sifilis Primer
Lesi awal sifilis adalah papul lentikuler yang mengalami erosi, papul
berdiameter 0,5-1,5 cm dapat muncul dimana saja pada daerah genitalia eksterna.
Pada pria tempat yang sering dijumpai ialah sulkus koronarius sedangkan pada
perempuan di labia minor dan mayor, dalam kurun waktu 10-90 hari (rata-rata 3
minggu). Setelah 1 minggu akan menjadi lesi tunggal (chancre) yang berukuran
1-2 cm, bulat, dasarnya ialah jaringan granulasi berwarna merah dan bersih
diatasnya hanya tampak serum (Gambar 2). Dindingnya tidak bergaung, kulit
sekitarnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut, ulkus indolen, teraba
indurasi dan disertai pemebesaran kelenjar getah bening pada inguinal, bila tidak
terdapat infeksi bakteri lain ulkus tidak terasa nyeri, ulkus ini disebut ulkus
durum.1,6

Gambar 2 : sifilis primer pada genitalia eksterna pria.10

Sifilis Sekunder
Sifilis sekunder umumnya timbul setelah 3- 12 minggu setelah sifilis
primer namun pada sepertiga kasus masih terdapat sifilis primer. Lesi sifilis
sekunder disebut sebagai syphilids atau syphiloderm bila lesi terjadi dikulit. Sifilis
sekunder dapat berlangsung sampai enam bulan. Berbeda dengan sifilis primer
yang tanpa disertai gejala konstitusi, sifilis sekunder terdapat gejala konstitusi
yang dapat terjadi sebelum atau selama sifilis sekunder. Gejala umumnya tidak
berat, berupa anoreksia, berat badan turun, malaise, nyeri kepala, demam tidak
tinggi, dan artralgia. Lesi kulit biasanya simetris, dapat berupa makula, papul,
folikulitis, papula skuomosa. Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit
kulit sehingga disebut the great imitator.8,10 Gambaran lesi pada sifilis sekunder
antara lain :

1. Roseola
Roseola atau roseola sifilitika merupakan kelainan sifilis sekunder dengan
gambaran makula eritem, berwarna merah tembaga, berbentuk bulat atau lonjong,
dominan pada bagian tubuh, dan ekstremitas termasuk telapak tangan dan kaki
namun wajah jarang terlibat (Gambar 3). Roseola disebut pula eksantema karena
timbul cepat dan menyeluruh.6,9

Gambar 3: Roseola sifilitika.6

Roseola akan menghilang dalam beberapa hari atau minggu, pada

umumnya roseola tidak meninggalkan bekas namun pada beberapa kasus dapat
menimbulkan bercak hipopigmentasi yaitu leukoderma sifilitikum.10

2. Papul
 Papul merupakan bentuk yang paling sering terlihat pada sifilis sekunder.
Papul berwarna merah tembaga berbentuk bulat, dengan karakteristik yang khas
yaitu pada permukaan ditutupi skuama putih berbentuk cincin atau Biettes
collarette (Gambar 4) yang dapat disertai rasa gatal.6,10

Gambar 4: Papulo-skuamosa (Biettes collarette).6

3. Pustul
Pustul merupakan lesi yang jarang ditemui, pada awalnya terbetuk banyak
papul yang menjadi vesikel dan kemudian terbentuk pustul.11

4. Moth Eaten Alopecia

Pada daerah kepala dapat dijumpai alopesia difus, kerontokan terjadi
setempat-setempat, teperti bercak yang ditumbuhi rambut tipis yang terlihat
seperti digigit ngengat atau disebut Moth Eaten Alopecia (Gambar 5).6

Gambar 5. Moth-eaten alopecia.6

5. Manifestasi Klinis Lain

Terdapat 3 jenis manifestasi klinis lain pada membran mukosa yang sangat
infeksius yaitu kondiloma lata, mucous patch dan faringitis. Kondiloma lata
(Gambar 6) adalah papul/ plak multipel berwarna putih keabuan dan
permukaannya meninggi. Kondiloma lata merupakan lesi yang diakibatkan oleh
manifestasi sistemik pada sifilis sekunder, yaitu kerusakan kulit lokal pada bagian
tubuh yang lembab. Kondiloma sering ditemukan pada daerah interginosa yaitu
ketiak, lipat paha, perineum dan anus. Mucous patch (Gambar 7) adalah lesi
berwarna putih kekuningan yang timbul di sekitar area mulut, paling sering pada
lidah dan bibir, lesi tidak terasa nyeri, berbentuk bulat dan ditutupi skuama. Dan
yang terakhir yaitu faringitis, terjadi pada kasus sifilis sekunder walaupun tidak
terdapat nyeri menelan, faring tampak sangat merah disertai edema dan erosi
pada palatum dan tonsil serta terdapat keluhan suara serak.6,10
 Gambar 6 : Kondiloma Lata.10 Gambar 7: Mucous Patch.10

Sifilis Laten
Laten berarti tidak ada gejala klinis dan kelainan, termasuk organ dalam,
tetapi infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah positif, sedangkan tes
cairan serebrospinal negatif. Tes yang dianjurkan ialah VDRL dan TPHA. Sifilis
laten merupakan stadium sifilis tanpa gejala klinis, namun pemeriksaan serologis
reaktif. Dalam perjalanan penyakit sifilis selalu melalui tingkat laten, selama
bertahun-tahun atau seumur hidup. Akan tetapi bukan berarti penyakit akan
berhenti pada tingkat ini, sebab dapat berjalan menjadi sifilis lanjut, terbentuk
gumma, kelainan susunan syaraf pusat dan kardiovaskuler (Gambar 8). Fase ini
bisa berlangsung bertahun-tahun atau berpuluh-puluh tahun atau bahkan
sepanjang hidup penderita. Pada awal fase laten kadang lesi infeksius kembali
muncul.10

Kontak
10-90 hari
Primer (Chancre)
3-12 minggu
Sekunder
( lesi mukokutaneus dan keterlibatan organ)
4-12 minggu
Laten dini <1tahun relaps 25%

Laten lanjut > 1 tahun

Remisi (2/3) Tersier (1/3)

Late benign (16%)
Cardiovaskular Sifilis (9,6%)
Neurosifilis (6,5%)

Gambar 8: perjalanan penyakit sifilis.6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Non-Serologis

a. Pemeriksaan mikroskopik lapangan gelap

Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil serum dari lesi kulit dan dilihat
bentuk dan pergerakannya dengan mikroskop lapangan gelap. Pemeriksaan
dilakukan tiga hari berturut-turut. Jika hasil pada hari I dan II negatif. Sementara
itu lesi dikompres dengan larutan fisiologis. Hasil negatif bukan berarti diagnosis
bukan sifilis, hal ini mungkin akbat dari jumlah kuman yang terlalu sedikit.
Treponema pallidum tampak berwarna putih pada latar belakang gelap dan
bergerak memutar terhadap sumbunya.1,12
b. Pemeriksaan pewarnaan Burry
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan tinta cina, pewarnaan ini
merupakan pewarnaan tidak langsung oleh karena itu pada tes ini tidak dapat
dilihat pergerakan Treponema Pallium karena telah mati.1

2. Pemeriksaan Penunjang Serologik.

Tes serologi sifilis merupakan pemeriksaan penunjang penting untuk
mendiagnosis sifilis. Sifilis primer pada mulanya memberi hasil negatif
(seronegatif), kemudian menjadi positif (seropositif) dengan titer rendah, disebut
positif lemah. Pada sifilis sekunder dini menjadi positif sedang, yang akan
menjadi sangat kuat pada sifilis sekunder lanjut. Pada sifilis tersier reaksi
menurun lagi menjadi positif lemah atau negatif.1,13
Tes serologi sifilis dibagi menjadi dua berdasarkan antigen yang dipakai, yaitu :
Nontreponemal
Pada tes ini digunakan antigen tidak spesifik yaitu kardio lipin yang
dikombinasikan dengan lesitin dan kolestrol, karena itu tes ini dapat
member Reaksi Biologik Semu. Antibodi terbentuk setelah infeksi
T.pallidum disebut reagin, tetapi zat tersebut terdapat pada berbagai
penyakit lain dan selama kehamilan. Reagin ini dapat bersatu dengan
suspense ekstrak lipid dari binatang atau tumbuhan, menggumpal
membentuk masa yang dapat dilihat pada tes flokulasi. Massa tersebut juga
dapat bersatu dengan komplemen yang merupakan dasar bagi tes ikatan
komplemen.1
1) Tes fiksasi komplemen : Wasserman (WR), Kolmer.
2) Tes flokulasi : VDRL (Venereal Disease Research Laboratories),
Kahn, RPR (Rapid Plasma Reagin), ART (Automated Reagin
Test), dan RST (Reagin Screen Test).
 Tes Treponemal
Tes ini bersifat spesifik karena antigen yang digunakan merupakan
antigen treponema. Tes Treponemal dapat digolongkan menjadi 4 bagian
yaitu.1
1) Tes Imobilisasi : TPI (Treponemal pallidum Imobilization Test).
2) Tes fiksasi komplemen : RPCF (Reiter Protein Complement
FixationTest).
3) Tes Imunofluoresen : FTA-Abs (Fluorecent Treponemal Antbody
Absorption Test), ada dua : lgM, lgG; FTA-Abs DS
(FluorescentTreponemal Antibody-Absorption Double Staining).
4) Tes hemoglutisasi : TPHA (Treponemal pallidum
Haemoglutination Assay), 19SlgM SPHA (Solid-phase
Hemabsorption Assay), HATTS (Hemagglutination Treponemal
Test for Syphilis), MHA-TP (Microhemagglutination Assay for
Antibodies to Treponema pallidum).

Tabel 1: Pemeriksaan Penunjang Sifilis.1,13

Pemeriksaan penunjang Treponema
Di Indonesia Di RSMH
pallidum
Pemeriksaan Nonserologi
1. Mikroskopik lapangan gelap + -
2. Pewarnaan Burry + -
Pemeriksaan serologi
Nonterponemal
Tes fiksasi komplemen
Wasserman - -
Tes fluokasi
VDRL + +
RPR + -
ART - -
Pemeriksaan serologi Treponema
Tes imobilisasi
TPI - -
Tes fiksasi komplemen
RPCF - -
Tes imunofluoresen
FTA-Abs + -
Tes hemoglutisasi
TPHA + +
SPHA - -
HATTS - -
MHA-TP - -

DIAGNOSIS BANDING

Sifilis Primer.

Diagnosis banding sifilis primer dapat disingkiran bedasarkan gejala klinis dan
bentuk lesi yang timbul di daerah genitalia, dapat dilihat pada (Tabel 2).

Tabel 2: diagnosis banding sifilis primer.6,13,14,15

Limfogranuloma
Ulkus durum Ulkus mole Herpes Genitalia
venerium

Etiologi Treponema Haemophilus Virus Herpes Simpleks Chlamydia

pallidum ducreyi tracomatis

Jumlah lesi Soliter Multipel Multipel Soliter

Bentuk lesi Ulkus bulat, Ulkus bulat/ Veriskel berkelompok, Tidak spesifik
dasarnya lonjong, dasarnya brisi cairan jernih > (papul, vesikel,
jaringan jaringan granulasi seroprulen > krusta , pustus) indurasi (-)
granulasi merah mudah indurasi (-)
dan bersih, berdarah,berisi
berisi serum, jaringan nekrotik
dinding tak dan pus , dinding
bergaung, bergaung, indurasi
indurasi (+) (-)
Tanda radang (-) (+) (+) (+)
Nyari / tidak Tidak nyeri Nyeri Nyeri Tidak nyeri
Sifilis Sekunder.
Diagnosis banding sifilis primer dapat disingkiran bedasarkan gejala klinis dan
berbagai bentuk lesi yang ditimbulkan (Tabel 3-6).8,10

Tabel 3. Diagnosis banding roseola sifilitika.6,11

Makula eritem Roseola sifilitika Morbili
 Terutama pada tubuh dan Dari belakang telinga,ke
Predileksi ekstremitas termasuk telapak wajah dan tubuh, tidak ada
tangan dan kaki pada telapak tangan dan kaki
Demam Tidak terlalu tinggi Tinggi
Pembesaran KGB (+) (-)
Sembuh Beberapa minggu/bulan Beberapa hari

Tabel 4. Diagnosis banding papulo skuamosa sifilitika.6,16

Papulo skuamosa sifilitika Dermatitis seboroik
Warna Merah tembaga Pink
Edema (-) (+)
Permukaan Ditutupi skuama kuning ditutupi skuama putih
kecoklatan dan krusta berbentuk cintin atau Biettes
collarette
Pembesaran KGB (+) (-)

Tabel 5. Diagnosis banding moth eaten alopecia.6,17

Moth Eaten Alopecia Alopesia areata
Rambut Tampak bercak-bercak yang Sisa rambut terlihat seperti
ditumbuhi rambut tipis seperti tanda seru (exclamation mark
digigit ngengat (moth eaten hair)
appearance)
Ukuran Kecil-kecil Lebih besar
Jumlah Banyak sedikit

Tabel 5. Diagnosis banding kondiloma lata.6,18

Kondiloma Lata Kondiloma Akuminata
Etiologi Treponema pallidum HVP 6 dan 11
Bentuk Papul dengan puncak rata Papul dengan papila, berwarna
merah agak kehitaman dan
dapat berbentuk couliflower
Predileksi Daerah lembab (anus, vulva, Genitalia eksterna (Perianal,
skrotum, area interginosa) vulva, lipatan inguinal)