Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KEJADIAN

No. .......................................

Pada hari ini ..................................... tanggal ........ bulan ......................... tahun


................. jam .............. WIB.

Nama : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................

Yang sedang melakukan tugas sebagai __________________________ bahwa :


Hari / Tanggal : .............................................................................
Pukul : .............................................................................
Telah Terjadi : .............................................................................
.............................................................................
Lokasi Kejadian : ..............................................................................
Penyebab Kejadian : ..............................................................................
..............................................................................
Akibat Yang Ditimbulkan : .........................................................................
.........................................................................
........................................................................
Langkah Yang Diambil : ................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Saran-saran : ..................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Demikian Laporan Kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan apa yang
saya lihat dan alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan
jabatan yang ada.

Trenggalek, ...............................

Yang Membuat Laporan Saksi-saksi Mengetahui,

(...............................) (...............................) (....................)

Anda mungkin juga menyukai