MoU Dokter DG Klinik
MoU Dokter DG Klinik
Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________, tanggal
_______________________, oleh :
I. (Nama CV Atau PT), suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan undang-
pemegang surat izin penyelenggaraan (Rumah Sakit atau Klinik) dengan nama
Direktur Utama dari (Nama CV atau PT) selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA dan (Rumah Sakit atau Klinik) yang dijalankan PIHAK PERTAMA
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak, dalam hal
rumah sakit atau Klinik yang dimilikinya sebagaimana ternyata dari Surat
2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di ______________ dan Pihak Kedua
setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja menjalankan profesi
dan tugas sebagai dokter Penanggung jawab di (Nama Klinik atau Rumah sakit)
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini
sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (Perjanjian),
Pasal 1
1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan
__________________________________________
bersedia dan sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu
tim yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan Klinik
atau Rumah Sakit _________________ dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim,
anggota tim ataupun sebagai associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi
Dokter Pengganti (locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang
persetujuan tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan Klinik atau
3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua Di Klinik atau Rumah
Sakit _______________ dalam kerangka pelayanan Klinik atau rumah sakit, Pihak
Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada
Pasal 2
1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di Klinik atau Rumah
2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal
yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal
prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan
Pasal 3
1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di Klink atau Rumah Sakit
sedangkan Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan
pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka
Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di Klink atau
Rumah Sakit ________________ maupun dokter lain dari luar Klink atau Rumah
berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama
bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung
jawabnya.
2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar Klink atau
dianggap sebagai persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak
lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama
Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat
yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali
4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan Klink atau Rumah Sakit
jawaban atau penggantian kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun
dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara
Pasal 4
1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di Klinik atau Rumah Sakit
1. Honorarium:
Untuk Profesi dan jasa dan beban kerja yang telah diberikan pihak kedua
2. Untuk Dokter Penanggung jawab Klinik Utama dengan Rawat Inap jasa
Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada
Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai
sebagai berikut :
Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter
Pengganti dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada),
Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa
Dokter Pengganti.
c. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter baik sebagai Dokter Utama
2. Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1
diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas
3. Pembayaran:
Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku,
Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara
langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi
tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya,
sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak
Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak
Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan
dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada pihak manapun, termasuk
2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan Klinik
Pasal 7
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan
ada pada Pihak Pertama di Klinik atau Rumah Sakit ______________ bagi
Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di Klinik
____________________.
tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data
medik Pasien;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan Klinik atau Rumah Sakit
Pasal 8
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa
yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik
(medical records).
kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan Klinik atau Rumah Sakit
____________________ .
a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di Klinik atau Rumah Sakit
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa
menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan
tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama
atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di Klinik atau Rumah
medik atau surat penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan
masing pasien pada formulir yang sudah disediakan Klink atau Rumah Sakit
______________________;
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka
Kedua wajib merujuk pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian
dalam penyakit tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada Klink atau
dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk
apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di Klink atau Rumah
Pasal 9
Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan
dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,
baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar
Pasal 10
1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
________________.
2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan Klink atau
Rumah Sakit _________________ dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima
yang layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian
ini berakhir.
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya
dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.
Pasal 11
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh
2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh
Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian
4. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,
harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan
tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali
5. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai
bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana
6. DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Klinik
atau Rumah Sakit ___________________ pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas.
Nama CV Atau PT
___________________________ ________________________
Direktur Utama