ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan Luka pasien Diabetes Miletus

2. Identitas Klien :
3. Diagnosa Medis :
4. Diagnosa Keperawatan :
5. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No Prinsip Prinsip Tindakan Rasional

1 Cuci tangan dan memakai sarung tangan Mencegah penyebaran
microorganisme
2 Ucapkan salam jelaskan tujuan tindakan Menerapkan etika keperawatan
dan membuat pasien meahami
tujuan tindakan
3 Pasangkan perlak/pengalas dibawah luka pasien Memberikan kenyamanan kepada
pasien
4 Letakkan bangkok atau kantong plastik di dekat Mempermudah dalam
pasien melaksanakan perawatan luka
5 Buka balutan luka menggunakan gunting verban.
Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan Memberikan kenyamanan kepada
yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% pasien pada saat perawatan luka
dan angkat balutan dengan pinset secara hati hati
6 Kaji kondisi luka dan kulit sekitar luka :
Kaji kondisi luka dan jaringan tubuh yang
rusak, ukuran luka meliputi luas dan
kedalaman luka (arteri, vena otot, tendon dan
tulang)
Kaji ada tidaknya sinus
Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya
pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada Mengobservasi keadaan luka
tidaknya jaringan granulasi, (luka berwarna pasien untuk memberikan
merah muda dan berdarah). pengobatan selanjutnya
Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya
maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas
gangren yang ditandai dengan adanya
krepitasi saat melakukan palpasi disekitar
luka
Kaji adanya nyeri pada luka

7 Cuci perlahan lahan kulit disekitar ulkus dengan

sabun khusus untuk mencuci luka (Cotisoft)
Memberikan rasa nyaman kepada
kemudian bilas dengan cairan Nacl,
pasien dan menjaga kebersihan
keringkanperlahan-lahan dengan cara
luka pasien
mengusapkan secara hati-hati dengan kasa kering

8 Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan

Menjaga kesterilan dalam
steril
perawatan luka
 9 Bersihkan luka :
Bersihkan luka dengan cairan Nacl 0,9%
Apabila terjadi jaringan nekrotik, jaringan
Memberikan rasa nyaman kepada
nekrotik dibuang dengan cara digunting
pasien dan mencegah terjadinya
sedikit demi sedikit sampai terlihat jaringan
infeksi
granulasi
Bila luka sudah berwarna merah, hindari
jangan sampai berdarah.
10 Bila terdapat sinus, lakukan irigasi dengan Nacl
0,9% dengan sudut kemiringan 45o sampai Untuk mencegah terjadinya infeksi
bersih, irigasi sampai kedalaman luka karena yang meluas
pada sinus banyak terdapat kuman.
11 Lakukan penutupan luka :
a) Menggunakan balutan modern
Cumited gel : digunakan untuk
melembabkan sehingga membantu autoliyc
debridement jaringan nekrotik atau sloughy
Cutimed sorbact swab : digunakan untuk
menyerap cairan pada luka Mencegah terjadinya infeksi
Cutisorb : digunakan sebgai penutup luka,
sebagai secondary dressing untuk
perawatan luka dengan derajat eksudat
yang banyak hingga berlebih.
Meminimalkan rasa sakit pada saat
pergantian dressing.
12 Lakukan tindakan akhir penutupan luka Mencegah terjadinya infeksi
13 Rapikan alat Lepaskan sarung tangan Memastikan peralatan tidak ada
dukumentasi yang tertinggal dan mencatat
tindakan di implementasi
keperawatan

6. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :
Bahaya yang mungkin muncul diantaranya :
No Bahaya-bahaya Pencegahannya
1 Terjadi perdarahan apabila tidak Lebih berhati-hati dan cermat dalam melakukan
berhati-hati dalam melakukan tindakan
tindakan
2 Terjadi nyeri apabila perawat Melakukan tindakan secara perlahan-lahan
terlalu keras dalam melakukan
tindakan

7. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

Untuk mempercepat proses penyembuhan luka
Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan jaringan lebih lanjut
Meningkatkan rasa nyaman klien

8. Hasil yang didapat dan maknanya

Klien mengatakan merasa lebih nyaman
Luka klien menjadi lebih bersih
9. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa tersebut. (Mandiri dan Kolaboratif):
Lanjutkan intervnsi perawatan luka dijadwalkan 3 hari kembali melakukan perawatan luka
Pemberian obat oleh dokter

Banjarmasin, ..2017

Preseptor Klinik Ners Muda

........................................................... .