Komponen Fisik Sasaran dan Target

Standart EP No Daftar Dokumen Rencana Kegiatan Bentuk Kegiatan Progress

(sarana prasarana) Tempat Pemenuhan

MFK 1 1 Daftar peraturan perundangan terkait Update regulasi perundang- Pendokumentasian Dokumentasi Hard Copy TIM MFK/
keselamatan fasilitas undangan Peraturan perundang- Sekretariat MFK
undangan

2 Dokumen ijin lift, boiler, genset, Cek List Ijin Lift, Genset, Ijin RS Pendokumentasian Ijin Dokumentasi Hard Copy TIM MFK/
incenerator, ijin RS, dll dll RS Sekretariat MFK
3 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Cek list pelaporan pemeriksaan Pendokumentasian Dokumentasi Hard Copy TIM MFK/
Disnaker, Dinkes, Kemkes fasilitas oleh disnaker, dinkes, Pemeriksaan fasilitas Sekretariat MFK
kepmenkes
4 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan Pembuatan Laporan Pembuatan Laporan Dokumentasi Hard Copy TIM MFK/
Sekretariat MFK

MFK 2 1 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua Update regulasi perundang- Pendokumentasian Dokumentasi Hard Copy TIM MFK/
dan anggota Panitia K3 serta unit undangan Peraturan perundang- Sekretariat MFK
pemeliharaan fasilitas RS undangan
2 Program MFK RS atau rencana induk MFK Penyusunan program induk Diklat dan sosialisasi Pengecekan dan RS airlangga
MFK, Diklat, sosialisasi dan program kerja pemeliharaan fasilitas jombang
pelaksanaan, cek respon hasil fisik, Sosialisasi dan
sosialisasi, Monev, melakukan edukasi staf rumah
perbaikan jika diperlukan sakit
3 Bukti pelaksanaan kegiatan Penyusunan jadwal kegiatan
4 Bukti evaluasi/update program/rencana Monev program kerja induk Pembuatan pelaporan
induk MFK hasil monev dan
perbaikan

MFK 3 1 Program pengawasan manajemen risiko

fasilitas RS
2 Sertifikasi kompetensi
3 Laporan kerja

MFK 3.1 1 Program monitoring manajemen risiko

2 Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
3 RTL dari hasil monitoring

MFK 4 1 Identifiaksi risiko

 2 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

3 Program keselamatan dan keamanan

fasilitas fisik
4 Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK
5 SPO identifikasi pengunjung
6 Laporan kejadian cedera
7 Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
8 Monitoring kepatuhan unit independen

MFK 4.1 1 Hasil pemeriksaan fasilitas

2 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

MFK 4.2 1 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

MFK 5 1 Regulasi RS tentang bahan dan limbah

berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
2 Identifikasi risiko bahan dan limbah
berbahaya.
3 Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK

4 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya

terbaru di RS
5 MSDS
6 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
7 MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 6 1 Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS

(internal & ekternal)
2 Disaster plan
3 Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK

4 Pelatihan kewaspadaam disaster

MFK 6.1. 1 Program dissater

2 Post test
3 Sertifikasi
MFK 7 1 Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran
2 Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran
3 Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK

4 Program K3
5 Laporan kegiatan
6 Sertifikasi
7 MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 7.1 1 Program Pengamanan kebakaran dan

evakuasi

MFK 7.2 1 Regulasi tentang pemeliharaan sistem

deteksi kebakaran dan pemadaman
2 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
3 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
4 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi

MFK 7.3 1 Regulasi tentang larangan merokok

MFK 8 1 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

2 Daftar inventaris peralatan medis

3 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
4 Bukti ujicoba alat
5 Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat

MFK 8.1 1 Regulasi tentang pemeliharaan alat

2 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
3 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2 1 Regulasi tentang penarikan kembali

produk/peralatan RS
2 Bukti penarikan produk/alat

MFK 9 1 Dokumen (-)

MFK 9.1 1 Regulasi tentang pengadaan sumber

listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
 2 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
3 Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum

MFK 9.2 1 Daftar sumber alternatif air minum dan

listrik
2 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
dan listrik
3 Data hasil ujicoba

MFK 10 1 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem

pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci
2 Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS

3 Hasil pemeriksaan
4 Bukti pemeliharaan
5 Bukti ujicoba

MFK 10.1 1 Pengadaan air bersih

2 Pemantauan air bersih

MFK 10.2 1 Data hasil pemantauan sistem

pendukung/utiliti

MFK 11 1 Rencana Kerja dan Anggaran

2 Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
3 Daftar hadir
4 Pre/ post test
5 Sertifikasi

MFK 11.1 1 Regulasi RS tentang pengamanan

kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan

MFK 11.2 1 Regulasi RS tentang pengoperasian

peralatan medis dan sistem utiliti
2 Program pelatihan
3 Sertifikasi

MFK 11.3 1 Program pelatihan MFK

2 Pre/post test
3 Sertifikasi
RTL