TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Gangguan vena menahun atau Chronic Venous Insuffi ciency (CVI) adalah gangguan aliran
balik darah dari tungkai ke jantung yang bersifat menahun. CVI merupakan kondisi mengenai
sistem vena ekstremitas bawah yang dapat menyebabkan berbagai patologi, meliputi nyeri,
bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi. CVI terjadi jika katup venatidak berfungsi dengan
baik, dan terjadi gangguan sirkulasi darah pada vena tungkai.CVI sering dikaitkan dengan
varises, yaitu kondisi vena tampak membesar, berliku-liku, dan kebiruan di bawah
permukaan kulit.

ABSTRAK
Gangguan vena menahun atau Chronic Venous Insuffi ciency (CVI) adalah gangguan aliran
balik darah dari tungkai ke jantung yang bersifat menahun, dan sering dikaitkan dengan
varises. Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi dewasa. CVI dapat
menyebabkan nyeri, bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi pada ekstremitas bawah.
Penatalaksanaan CVI meliputi pengobatan konservatif dan intervensi aktif.
Kata kunci: Gangguan vena menahun, varises

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi dewasa, lebih sering terjadi pada
perempuan dibandingkan pria (3:1), meskipun studi saat ini menunjukkan prevalensi lebih
besar pada pria.2 The San Valentino Screening Project menemukan bahwa di antara 30.000
subjek yang dinilai secara klinis dan ultrasonografi duplex, prevalensi varises sebesar 7% dan
CVI simptomatik 0,86%. Dari Framingham Heart Study diperkirakan bahwa insiden tahunan
varises pada perempuan 2,6% dan pada pria 1,9%.2
Varises mempunyai dampak bermakna bagi perawatan kesehatan, setiap tahun jutaan
orang berobat ke dokter karena masalah kosmetik. Konsekuensi masalah kosmetik pada
varises dapat mempengaruhi kualitas hidup dan dikaitkan dengan manifestasi lain yang lebih
serius, seperti ulkus vena yang prevalensinya diperkirakan sekitar 0,3%, meskipun ulkus aktif
atau yang telah sembuh ditemukan pada sekitar 1% populasi dewasa. Di AS, diperkirakan 2,5
juta orang menderita CVI dan 20%-nya berkembang menjadi ulkus vena.
Prognosis ulkus vena secara keseluruhan buruk, sering terlambat dalam hal
penyembuhan dan terjadi kekambuhan ulkus. Lebih dari 50% ulkus vena memerlukan terapi
hingga lebih dari 1 tahun. Ketidakmampuan terkait ulkus vena dapat menyebabkan hilangnya
jam kerja produktif, diperkirakan 2 juta hari kerja/tahun.

STADIUM
CVI mempunyai beberapa stadium menurut klasifi kasi CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy,
Pathology) dengan penanganan yang berbeda- beda. Adapun stadium CVI secara klinis
menurut klasifi kasi CEAP adalah:2
C0 : tidak ada tanda-tanda penyakit vena yang terlihat atau teraba
C1 : telangiektasia atau vena retikuler
C2 : varises (dibedakan dari vena retikuler dengan diameter > 3 mm)
C3 : edema
C4 : perubahan pada kulit sekunder terhadap penyakit vena kronik
Gambar 1 Tungkai dengan CVI dan tungkai normal - C4a : pigmentasi atau eksim
37
TINJAUAN PUSTAKA
- C4b : lipodermatosklerosis atau atrophie
blanche
 C5 : ulkus vena sembuh
C6 : ulkus vena aktif

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terkait CVI meliputi :
usia (di atas 30 tahun),
jenis kelamin,
riwayat varises dalam keluarga,
obesitas,
kehamilan,
menopause,
flebitis, dan
riwayat cedera tungkai.
Terdapat juga faktor lingkungan atau perilaku terkait dengan CVI, seperti berdiri dan
duduk terlalu lama. Gangguan vena menahun tidak mungkin disebabkan karena
menyilangkan tungkai atau pergelangan kaki, meskipun hal ini dapat memperburuk
kondisi varises yang telah ada.

PATOFISIOLOGI
Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur (retrograde
atau refl uks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan darah ke jantung(mekanisme
pompa otot betis) melawan efek gravitasi. Jika pembuluh darah menjadi varises, katup vena
tidak berfungsi lagi (inkompetensi katup).
Patologi vena terjadi jika tekanan vena meningkat dan kembalinya darah terganggu
melalui beberapa mekanisme. Hal ini dapat terjadi akibat inkompetensi katup vena dalam
aksial atau superfi sial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini dapat dieksaserbasi oleh
disfungsi pompa otot pada ekstremitas bawah; mekanisme ini dapat menyebabkan hipertensi
vena khususnya saat berdiri atau berjalan. Hipertensi vena yang berlanjut dapat menyebabkan
perubahan pada kulit seperti hiperpigmentasi, fi brosis jaringan subkutan
(lipodermatosklerosis), dan akhirnya dapat terjadi ulkus.
Kegagalan katup vena dalam dapat menyebabkan volume darah dipompa ke luar
ekstremitas, dan diisi kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena retrograde patologis.
Tekanan vena segera setelah ambulasi dapat sedikit meningkat atau bahkan normal, tetapi
vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadinya peningkatan tekananvena tanpa kontraksi
otot. Disfungsi atau inkompetensi katup sistem vena superfi sial juga menyebabkan aliran
retrograde darah dan peningkatan tekanan hidrostatik.
Kegagalan katup dapat primer akibat kelemahan dinding pembuluh darah atau daun
katup yang sudah ada, sekunder terhadap cedera langsung, fl ebitis superfi sial, atau distensi
vena berlebihan akibat efek hormonal atau tekanan yang tinggi.
Kegagalan katup vena yang berlokasi di saphenofemoral junction dan
saphenopopliteal junction, menyebabkan tekanan tinggi pada vena superfi sial, sehingga
terjadi dilatasi vena dan varises yang menyebar dari proximal junction ke ekstremitas bawah.
Inkompetensi katup perforator juga dapat menyebabkan darah mengalir dari vena dalam balik
ke belakang ke sistem superfi sial dan bersama transmisi tekanan tinggi yang ditimbulkan
oleh pompa otot betis,menyebabkan dilatasi vena berlebihan dan kegagalan sekunder katup
vena superfi sial.
Obstruksi aliran vena tampaknya mempunyai peranan bermakna dalam patogenesis
CVI. Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal menjadi tidak efektif,
seperti yang sering terjadi pada refl uks atau obstruksi berat. Disfungsi pompa otot
tampaknya merupakan mekanisme utama terjadinya inkompetensi vena superfi sial dan
komplikasinya, seperti ulkus vena.
Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat ditransmisikan ke dalam
mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya mikroangiopati vena, meliputi pemanjangan,
dilatasi, dan berkelakkeloknya kapiler, penebalan membran basalis dengan peningkatan serat
kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran ruang interendotel, serta
peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan halo. Kelainan kapiler dengan
peningkatan permeabilitas dan tekanan vena yang tinggi menyebabkan akumulasi cairan,
makromolekul, dan ekstravasasi sel darah merah ke ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi
dan destruksi mikrolimfatik juga dapat mengganggu drainase dari ekstremitas, dan disfungsi
saraf lokal dapat menyebabkan perubahan mekanisme regulasi.
Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan telangiektasia (spider veins)
yang juga melibatkan insufi siensi katup, dari ukuran dan lokasi pembuluh darah yang
terkena.

TANDA DAN GEJALA

Varises paling umum mengenai vena superfi sial tungkai, yang muncul pada tekanan tinggi
saat berdiri. Tanda dan gejala varises meliputi:
Tungkai terasa nyeri dan berat (sering lebih buruk pada malam hari dan setelah
latihan atau berdiri lama)
Pelebaran vena dekat permukaan kulit
Munculnya spider veins (telangiektasia) ditungkai yang terkena
Pergelangan kaki bengkak, terutama pada malam hari
Perubahan warna kulit menjadi kuning kecoklatan yang mengilap di dekat pembuluh
darah yang terkena
Kemerahan, kering, dan gatal di daerah kulit, yang disebut dermatitis atau eksim
stasis vena
Kram bisa terjadi terutama saat pergerakan tiba-tiba, seperti gerakan berdiri
Cedera ringan pada daerah yang terkena dapat menyebabkan perdarahan lebih dari
normal atau membutuhkan waktu lama untuk penyembuhannya
Pada beberapa orang, kulit di atas pergelangan kaki dapat mengisut
(lipodermatosklerosis) karena lemak di bawah kulit menjadi keras
Bercak bekas luka yang memutih dan tidak teratur dapat muncul pada pergelangan
kaki; dikenal sebagai atrophie blanche
Selain masalah kosmetik, varises bisa menyakitkan/nyeri, terutama saat berdiri. Varises
lama dan berat dapat menyebabkan tungkai bengkak, eksim vena, penebalan kulit
(lipodermatosklerosis), dan ulserasi. Komplikasi yang mengancam jiwa jarang terjadi, namun
varises mungkin disalahartikan dengan trombosis vena dalam, yang mungkin mengancam
jiwa.

DIAGNOSIS
CVI terutama didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Akurasi pemeriksaan fi sik dapat
ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler, sehingga pemeriksa dapat mendengarkan aliran
darah. Namun, pemeriksaan paling akurat dan rinci adalah dengan venous duplex ultrasound
yang dapat memberikan gambaran vena, sehingga adanya hambatan akibat bekuan darah atau
gangguan fungsi vena dapat dideteksi.
Pada awalnya pemeriksaan teknik pencitraan dilakukan hanya jika ada kecurigaan
klinis insufisiensi vena dalam, jika terjadi berulang, atau jika melibatkan sapheno-popliteal
junction. Namun, saat ini semua pasien dengan varises harus diperiksa menggunakan duplex
Doppler ultrasound.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gangguan vena menahun meliputi terapi konservatif untuk mengurangi
gejala dan membantu men cegah komplikasi sekunder serta progresivitas penyakit, dan
intervensi aktif. Pemberian terapi secara spesifi k didasarkan pada beratnya penyakit, di mana
stadium klinis CEAP 4-6 sering memerlukan terapi invasif, dan perlu dirujuk ke spesialis
vaskuler. Stadium klinis CEAP 3 dengan edema masifjuga perlu dirujuk ke spesialis vaskuler.
Pasien CVI lanjut yang tidak ditangani berisiko terjadi ulkus, ulkus kambuhan, dan ulkus
vena yang tidak sembuh dengan infeksi progresif dan limfedema.

1. Terapi Konservatif2,3,8
Gejala varises dapat dikontrol dengan tindakan berikut ini:
1) Mengangkat tungkai, tindakan ini mengurangi edema dan tekanan intraabdominal,
serta sering mengurangi gejala sementara.
2) Olahraga teratur, seperti berjalan, dapat memperkuat otot betis, sehingga
memulihkan fungsi pompa otot betis.
3) Pemakaian stocking kompresi yang merupakan andalan terapi konservatif telah
terbukti dapat memperbaiki pembengkakan, pertukaran nutrisi, dan meningkatkan
mikrosirkulasi pada tungkai yang terkena varises. Stocking pendukung atau stocking
kompresi adalah stocking tungkai atau celana ketat yang terbuat dari bahan elastis
yang kuat. Stocking ini akan menekan varises untuk menghambat perkembangannya
dan membantu aliran darah di tungkai, serta mengurangi rasa nyeri.
4) Pemakaian perangkat kompresi pneumatik intermiten, telah terbukti mengurangi
pembengkakan dan meningkatkan sirkulasi.
5) Diosmin / hesperidin dan flavonoid lainnya.
6) Obat anti-inflamasi seperti ibuprofen atau aspirin dapat digunakan sebagai bagian
dari pengobatan untuk tromboflebitis superfisial bersama dengan stocking.
7) Karena CVI progresif dapat menyebabkan integritas kulit terganggu, penting untuk
menjaga kelembapan kulit yang terkena untuk mengurangi risiko kerusakan dan
infeksi kulit. Aplikasi gel topikal membantu mengelola gejala yang berkaitan
dengan varises, seperti peradangan, nyeri, bengkak, gatal, dan kulit kering. Steroid
topikal diperlukan jika terjadi dermatitis stasis. Silver-impregnated dressing efektif
mengontrol infeksi dan memulihkan integritas jaringan. Pengobatan topikal ber sifat
non-invasif dan memiliki tingkat kepatuhan pasien yang baik.

2. Intervensi Aktif
Intervensi medis aktif dalam varises dapat dibagi menjadi teknik non-bedah dan
teknik bedah.
Teknik Non-Bedah
Teknik non-bedah antara lain meliputi skleroterapi dan terapi ablasi dengan
radiofrequency atau laser endovena.
Skleroterapi
Skleroterapi telah digunakan dalam pengobatan varises selama lebih
dari 150 tahun. Skleroterapi vena merupakan suatu modalitas terapi untuk
telangiektasis obliterasi, varises, dan segmen vena dengan refluks.
Skleroterapi dapat digunakan sebagai terapi primer atau bersama dengan
prosedur bedah untuk pengobatan CVI, sclerosant disuntikkan ke dalam
pembuluh darah untuk membuat pembuluh darah menciut. Skleroterapi
 diindikasikan untuk berbagai kondisi termasuk spider veins (< 1 mm), varises
dengan diameter 1-4 mm, perdarahan varises, dan hemangioma kavernosus
kecil (malformasi vaskuler).
Obat yang biasa digunakan sebagai sclerosant adalah polidokanol,
natrium tetradesil sulfat (STS), larutan salinhipertonik, gliserin dan gliserin
dikromasi. Kanter dan Thibault pada tahun 1996 melaporkan tingkat
keberhasilan 76% setelah 24 bulan pengobatan saphenofemoral junction dan
inkompetensi vena safena besar dengan larutan STS 3%.11 Cairan STS dan
polidokanol dapat dicampur dengan berbagai konsentrasi sclerosant dan
berbagai proporsi sclerosant/gas, dengan udara atau CO2 atau O2 untuk
membuat busa. Bentuk busa memungkinkan lebih banyak pembuluh darah
vena dapat diterapi per sesi dengan keberhasilan sebanding. Penggunaannya
yang berbeda dengan sclerosant cair masih agak kontroversial.
Komplikasi skleroterapi jarang terjadi, meliputi hiperpigmentasi kulit
sekitar, pembekuan darah dan ulserasi. Reaksi anafilaksis sangat jarang tetapi
dapat mengancam jiwa, dan dokter harus memiliki peralatan resusitasi yang
siap digunakan. Ada satu kasus stroke yang dilaporkan setelah skleroterapi
yang dipandu USG dengan injeksi sclerosant busa dosis besar.

Terapi ablasi
Terapi ablasi adalah penggunaan energi termal dalam bentuk
radiofrequency atau laser untuk mengobliterasi vena.
Radiofrequency Ablation
Teknik ini seringkali digunakan pada refl uks vena safena
sebagai alternatif stripping. Panas yang terbentuk menyebabkan injuri
termal lokal pada dinding vena yang menyebabkan trombosis dan
akhirnya fi brosis. Dengan endovenous radiofrequency ablation (ERA)
vena safena besar, 85% pasien mengalami obliterasi lengkap setelah 2
tahun dengan rekanalisasi sekitar 11%, namun 90% pasien bebas dari
refl uks vena safena, dan 95% melaporkan perbaikan gejala.
Komplikasi ERA meliputi luka bakar, parestesia,flebitis klinis,
dengan sedikit lebih tinggi kejadian trombosis vena dalam (0,57%) dan
emboli paru (0,17%). Suatu studi selama 3 tahun telah
membandingkan ERA yang tingkat kekambuhannya 33%, dengan
operasi terbuka yang memiliki tingkat kekambuhan 23%.

Endovenous Laser Therapy

Endovenous Laser Therapy (EVLT) adalah teknik pengobatan
gangguan vena menahun menggunakan energi laser, biasanya
dilakukan oleh phlebologist, ahli radiologi intervensi, atau ahli bedah
jantung paru dan pembuluh darah. Medical Services Advisory
Committee (MSAC) Australia pada tahun 2008 telah menetapkan
bahwa perawatan laser endovena untuk varises tampaknya lebih efektif
dalam jangka pendek, dan setidaknya sama efektif secara keseluruhan
untuk pengobatan varises, sebagai prosedur komparatif dari ligasi
persimpangan dan stripping vena untuk pengobatan varises.17 Terapi
laser dengan diode 810 nm atau 940 nm telah memberikan hasil sangat
baik, dengan obliterasi vena safena pada 93% pasien setelah 2 tahun.
Tingkat komplikasi yang lebih berat seperti DVT (deep vein
thrombosis), cedera saraf dan parestesia, infeksi pasca-operasi dan
 hematoma, tampaknya lebih besar setelah ligasi dan stripping daripada
setelah EVLT. Komplikasi EVLT meliputi luka bakar ringan pada kulit
(0,4%) dan parestesia sementara (2,1%).
Komplikasi EVLT dapat dikategorikan sebagai komplikasi
minor atau serius. Komplikasi minor meliputi memar (51%),
hematoma (2,3%), mati rasa sementara (3,8%), fl ebitis (7,4%),
indurasi (46,7%), dan sensasi sesak (24,8%). Komplikasi lebih serius
meliputi luka bakar pada kulit (0,5%), trombosis vena dalam (0,4%),
emboli paru (0,1%), dan cedera saraf (0,8%). Kerusakan retina
merupakan komplikasi serius tetapi sangat jarang (< 1%) yang dapat
terjadi selama penggunaan laser.

Teknik Bedah
Pada CVI berat, ulkus vena sering memerlukan terapi hingga 6 bulan sebelum
sembuh total, sering kambuh terutama jika terapi kompresi tidak dipertahankan. Pada
CVI yang refrakter terhadap obat dan terapi yang kurang invasif, maka teknik bedah
harus dipertimbangkan untuk melengkapi terapi kompresi, termasuk pada pasien yang
tidak nyaman dengan disabilitas menetap, atau pada ulkus vena yang tidak kunjung
sembuh dengan upaya medis maksimal, dan pada pasien yang tidak mampu patuh
terhadap terapi kompresi, atau dengan varises kambuhan.
Beberapa teknik bedah meliputi stripping yang lebih invasif hingga prosedur
yang kurang invasif seperti cryosurgery.
Stripping
Stripping adalah pengambilan seluruh atau sebagian batang utama vena
safena (besar/ panjang atau lebih kecil/pendek). Komplikasi meliputi
trombosis vena (5,3%), emboli paru (0,06 %), dan komplikasi luka termasuk
infeksi (2,2%).
Ada bukti bahwa vena safena besar tumbuh kembali setelah stripping.
Untuk operasi, dilaporkan tingkat kekambuhan setelah 10 tahun berkisar 5-
60%.20 Selain itu, karena stripping menghilangkan batang utama safena, tidak
tersedia lagi vena untuk cangkokan bypass vena di masa depan (penyakit arteri
koroner atau tungkai).

Ligasi Vena dan Phlebectomy

Ligasi saphenofemoral junction telah dipertimbangkan sebagai terapi
standar untuk banyak pasien CVI. Kumpulan varises vena besar yang
berhubungan dengan vena safena inkompeten dapat diavulsi dengan teknik
stab phelebctomy. Ligasi dan stripping CVI tingkatan 2-6 dengan refl uks vena
superfi sial telah menghasilkan perbaikan bermakna hemodinamika vena, dan
menghilangkan gejala CVI stadium lanjut, serta membantu penyembuhan
ulkus.

Cryosurgery
Dalam teknik ini, sebuah cryoprobe diturunkanmelalui vena safena
panjang setelah ligasi saphenofemoral. Kemudian probe didinginkan dengan
NO2 atau CO2 hingga suhu -85oC. Vena tersebut membeku ke arah probe dan
dapat ditarik secara retrograde setelah 5 detik pembekuan. Ini adalah varian
stripping. Satu-satunya keunggulan teknik ini adalah untuk menghindari
sayatan distal dalam pelepasan stripper.