A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
2. Perempuan
B. Petunjuk Pengisian
1. Tahap persiapan
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda sebagai seorang perawat memiliki rasa cemas
terhadap klien
3 Apakah anda sebagai seorang perawat membaca status klien
2. Tahap perkenalan
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda memperkenalkan diri telebih dahulu pada klien
2 Apakah anda bersikap terbuka pada klien
3 Apakah anda merumuskan kontrak bersama klien
perasaan klien
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda membantu klien mendefenisikan masalah yang
dihadapi
2 Apakah anda mengevaluasi cara pemecahan masalah yang
telah dipilh
3 Apakah anda membuat tujuan dan melakukan tindakan
klien
4. Tahap Terminasi
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda menanyakan perasaan klien setelah
tiba
berinteraksi
Terapeutik
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah ada pemberian reword bagi perawat teladan yang
komunikasi terapeutik