PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) DI FKTP

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MAKASSAR

I. UMUM

1. PERAN DOKTER FKTP

a. Sebagai Care Cordinator dan konsultan kesehatan bagi peserta penyandang penyakit kronis
yang mendorong penerapan pola hidup sehat mandiri.
b. Pemantau kondisi dan status kesehatan peserta penyandang penyakit kronis secara rutin dan
berkelanjutan
c. Pemberi resep obat penyakit kronis dan obat rujuk balik sesuai resep sesuai rekomendasi Dokter
Spesialis/ Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan
d. Sebagai gate keeper dalam rangka pengendalian rujukan ke spesialis atau tingkat lanjutan
(rumah sakit)
e. Mempersiapkan peserta penyandang penyakit kronis yang potensial untuk menjalankan fungsi
pendampingan bagi sesama penyandang penyakit kronis

2. PENGELOLAAN PROGRAM
Dalam pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis bagi peserta BPJS Kesehatan
penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi, pola kegiatan dilakukan secara terintegrasi
penatalaksanaan program, sebagai berikut :

a. Konsultasi Medis
Merupakan pelayanan rutin yang diberikan oleh Dokter FKTP setiap kali peserta berkunjung.
Materi konsultasi membahas perkembangan dan status kesehatan peserta terkait penyakit DM
Type 2 dan Hipertensi maupun masalah kesehatan lainnya. Dalam keadaan darurat, pasien
dapat berkonsultasi melalui telepon.

b. Panduan Klinis
Setiap DPP dipersiapkan melalui proses pembekalan melalui antara lain: buku Panduan klinis
pengelolaan Penyakit Kronis; dan atau pelatihan tentang pengelolaan penyakit kronis yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

1
c. Pelayanan Obat secara cepat dan terintegrasi
Pelayanan obat DM Type 2 dan Hipertensi diberikan untuk kebutuhan 1 (satu) bulan, demikian
seterusnya berulang setiap bulan. Salah satu kemudahan yang diberikan bagi peserta adalah
dalam penyerahan obat, dimana apotek dapat menyiapkan di tempat praktek FKTP atau
mengantar obat ke tempat domisili peserta.

d. Home Visit
Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung untuk
mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam jadwal kontrol bulanan
selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, dan juga kepada pasien yang baru pulang
setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Dm Type 2 atau Hipertensi.

e. Pemantauan Status Kesehatan Secara Rutin

Merupakan pencatatan status kesehatan bagi peserta yang dilaksanakan setiap kali kunjungan
atau kontrol bulanan, terdiri dari dua pencatatan yaitu Medical Record yang disimpan oleh FKTP;
dan Buku Monitoring Statlihus Kesehatan Peserta yang dibawa oleh pasien/peserta.
Pencatatan yang dilakukan meliputi perkembangan status kesehatan peserta, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang diagnostik, pemberian obat-obatan serta catatan lain terkait pelayanan
kesehatan bagi peserta. Frekuensi pelaksanaan pemantauan adalah minimal 12 kali dalam
setahun.

f. Pembentukan Paguyuban (Klub RISTI)

Dalam rangka menyediakan sarana komunikasi antar peserta, FKTP dan BPJS Kesehatan
mendorong peserta agar aktif berperan dalam dalam mendapat informasi kesehatan dengan cara
membentuk Paguyuban atau Klub Risti (klub Risiko Tinggi Diabetes Melitus/Hipertensi). Setiap
paguyuban atau klub memiliki nama dan susunan pengurus dari anggota klub minimal ada Ketua
dan Sekretaris klub.

g. Reminder
Untuk memastikan kehadiran dan disiplin kontrol bulanan dan hadir dalam kegiatan Paguyuban,
maka FKTP dan petugas BPJS Kesehatan secara rutin menelepon atau mengirim sms kepada
peserta untuk mengingatkan jadwal kontrol, jadwal kegiatan klub, maupun informasi lain seputar
aktivitas program.

2
II. Teknis Pembentukan Paguyuban Prolanis

a. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM type 2 dan Hipertensi dengan menunjukkan
salah satu bukti identifikasi sebagai penyandang DM Type 2 atau Hipertensi (Rekomendasi
Faskes Tingkat Pertama, Rujuk Balik Dokter Spesialis RS/Surat Rujuk Balik, Kartu Khusus Rujuk
Balik/KKRB atau salinan Resep Obat).
b. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi dapat mendaftar
sebagai bukti persetujuan bersedia mengikuti program prolanis melalui Formulir Pernyataan
Sebagai peserta PPDM Type 2 atau PPHT (lampiran 1) yang tersedia di FKTP atau di BPJS
Center di Rumah Sakit atau di Kantor BPJS Kesehatan terdekat.
c. Jika peserta mendaftar melalui FKTP, maka formulir ini disampaikan kepada BPJS Kesehatan
terdekat, selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.
d. BPJS Kesehatan melakukan verifikasi data registrasi peserta Prolanis. Hasil verifikasi akan
disampaikan kepada FKTP disertai dengan nomor registrasi Prolanis.
e. FKTP dan BPJS Kesehatan membentuk Paguyuban yang terdiri dari sedikitnya 30 (tiga puluh)
orang dan sebanyak-banyaknya 50 (lima puluh) orang untuk setiap Paguyubannya.
f. FKTP bertindak sebagai Pembina kegiatan Paguyuban melaporkan pembentukan Paguyuban
berupa Nama Paguyuban, jumlah anggota paguyuban dan nama kordinator paguyuban (Ketua
dan skretaris) ke BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.

III. Teknis Kegiatan Paguyuban Prolanis

a. Pemeriksaan Rutin
1. FKTP melakukan pemantauan status kesehatan meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang rutin setiap bulan..
2. Pemeriksaan Laboratorium dilaksanakan oleh FKTP atau Fasilitas Kesehatan lain yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan ditagihkan sebagai klaim Non Kapitasi.
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan, FKTP memberikan peresepan obat untuk terapi 30 (tiga
puluh) hari ke apotek Prolanis yang bekerja sama. dalam penyerahan obat, dimana apotek
dapat menyiapkan di tempat praktek FKTP atau mengantar obat ke tempat domisili peserta.

3
4. Pelayanan dan pemantauan status kesehatan peserta meliputi :
Jadwal Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Diabetes Melitus
Hipertensi
Type 2
1. Konsultasi Kesehatan Setiap bulan Setiap Bulan

2. IMT (Indeks Massa tubuh) Setiap bulan Setiap Bulan

2
IMT = BB (kg)/ TB (m)
BB = Berat Badan’
TB = Tinggi Badan
3. Tekanan Darah Setiap bulan Setiap Bulan
4. Glukosa Darah Puasa (GDP) Setiap bulan -
Glukosa darah Post Pandrial (GDPP)

5. Pemeriksaan GDS tidak prioritas, tapi Setiap bulan -

dimungkinkan jika peserta Prolanis
tidak berpuasa (1 kali pelayanan)
6. Persepan Obat DM Type 2 yang Setiap bulan
tercantum dalam Daftar Obat
Formularium Nasional untuk PRB
diagnosa DM type 2 yang berlaku
untuk terapi 30 (tiga puluh) hari; Obat
diambil di apotek yang bekerja sama.
7. Persepan Obat Hipertensi yang
tercantum dalam Daftar Obat
Formularium Nasional untuk PRB
Setiap Bulan
diagnosa yang berlaku untuk terapi 30
(tiga puluh) hari; Obat diambil di
apotek yang bekerja sama.
8. Setiap enam bulan *)
HBA1C (untuk penderita DM Type 2) -

9. Profil Lipid Setiap tahun *) Setiap tahun *)

*) Sesuai Petunjuk dari BPJS Kesehatan

4
 5. DPP/Puskemas melakukan pencatatan ke dalam Medical Record dan Buku Monitoring Status
Kesehatan Peserta. Pencatatan pemantauan ini dilaporkan kepada BPJS Kesehatan Cabang
Utama Makassar sesuai format (Lampiran 2A, 2B, dan 2C); dan dilaporkan dalam bentuk
hardcopy dan softcopy selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.

b. Edukasi Peserta Paguyuban

1. Edukasi dilaksanakan rutin minimal 1 (satu) kali kegiatan dalam sebulan untuk setiap
paguyuban.
2. Materi edukasi untuk peserta DM tipe 2 meliputi : review pengenalan DM tipe 2 (tanda, gejala,
terapi); DM tipe 2 dan komplikasi; Perawatan mandiri di rumah; Perawatan luka DM;
Pengaturan diet/gizi diabetes; Peran Keluarga dalam pendampingan pasien Diabetes;
Penyuntikan insulin mandiri; Kegawatdaruratan dalam DM; dan edukasi-edukasi lain yang
berkenaan dengan peningkatan kualitas hidup penyandang DM tipe 2.
3. Materi edukasi bagi peserta hipertensi meliputi : Pengenalan tanda/gejala dan penyebab jenis
Hipertensi; Pengelolaan dan pencegahan Hipertensi; Mengenal Hipertensi (definisi,
komplikasi, dan penatalaksanaan); Pemeliharaan kesehatan bagi penderita hipertensi;
Penganganan kegawatdaruratan dalam Hipertensi; dan edukasi-edukasi lain yang berkenaan
dengan peningkatan kualitas hidup penyandang Hipertensi.
4. Pembiayaan pelaksanaan kegiatan edukasi saat ini masih ditanggung oleh BPJS Kesehatan
Cabang Utama Makassar dengan mempertimbangkan jumlah peserta terdaftar dan jumlah
peserta yang aktif dalam paguyuban. Biaya tersebut untuk satu kali kegiatan, meliputi
honorarium pembawa materi, konsumsi, fotocopy materi, undangan, dokumentasi dan
pelaporan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.

Jumlah Unit Cost per Kegiatan Jadwal

Peserta Aktif (Biaya Edukasi setiap Kegiatan) Edukasi
25 sd 30 Rp. 500.000,- 1 x sebulan
30 sd 50 Rp. 1.000.000,- 1 x sebulan

5. Pelaporan kegiatan edukasi dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar
hadir dan ringkasan kegiatan sesuai format (Lampiran 3 dan Lampiran 4) disertakan
dokumentasi sedikitnya 3 (tiga) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh
terlampir (Lampiran 5).
6. Pelaporan Edukasi disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.

5
c. Senam Prolanis
1. Senam Prolanis dilaksanakan rutin paling sedikit 2 (dua) kali sebulan atau diupayakan
dilakukan 4 (empat) kali sebulan (1 kali setiap minggu)
2. Dengan pertimbangan keefektifan, kegiatan senam dapat dilaksanakan bersama dengan
kegiatan edukasi
3. Pembiayaan pelaksanaan kegiatan senam sat ini masih menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan Cabang Utama Makassar dengan mempertimbangkan jumlah peserta terdaftar
dan jumlah peserta yang aktif dalam paguyuban. Biaya meliputi honorarium instruktur, sewa
tempat dan soundsytem, konsumsi, biaya operasional, dokumentasi dan pelaporan kepada
BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.

Jumlah Unit Cost per Kegiatan Jadwal

Peserta Aktif (Biaya Senam setiap Kegiatan) Edukasi
25 sd 30 @ Rp. 300.000,- 4 x sebulan
30 sd 50 @ Rp. 400.000,- 4 x sebulan

4. Pelaporan kegiatan senam dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar
hadir sesuai format (Lampiran 6) dan ringkasan kegiatan (Lampiran 7) disertakan
dokumentasi sedikitnya 4 (empat) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh
terlampir (Lampiran 8).
5. Pelaporan senam prolanis disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.

d. Home Visit
1. Home visit dilaksanakan minimal 5 (lima) kali dalam sebulan
2. Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung
dalam prolanis untuk mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam
jadwal kontrol bulanan selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, pasien yang oleh
kondisi penyakitnya tidak dapat melakukan kontrol di praktek FKTP dan juga kepada pasien
yang baru pulang setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Diabetes Melitus atau
Hipertensi.
3. Pembiayaan pelaksanaan home visit sudah termasuk dalam Biaya Kapitasi.
4. Pelaporan Home Visit oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi Lembar Bukti Home Visit
untuk masing-masing kunjungan sesuai format (Lampiran 9).
5. Pelaporan disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar selambat-
lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.

6
IV. Penutup
a. Dalam implementasi program prolanis ini, BPJS Kesehatan melaksanakan monitoring dan
evaluasi. Hasil monitoring dan evaluasi ini akan difeedback kepada FKTP.
b. Apotek Prolanis yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar :
Apotek Sana Farma
Alamat : Jl. Tupai No. 97
No. Telepon :
PIC :

Apotek Kimia Farma 33

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.17-19
No. Telepon : 081242194560
PIC : Ivan Tanto Hartono Gunawan

Apotek Kimia Farma 38

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin
No. Telepon : 081333275927
PIC : Andi Iswantoro

Apotek Kimia Farma Erlina

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.32
No. Telepon : 081355135227
PIC : Dra. Hj. Rena Bachtiar

Apotek Kimia Farma Pettarani

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. AP. Pettarani No.18
No. Telepon : 085255774442
PIC : Rezki Ekawati, S. Farm, Apt

Apotek Kimia Farma Ratulangi

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No.59
No. Telepon : 081331919277
PIC : Faedal. B, Ssi, Apt

Apotek Kimia Farma Hertasning

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Hertasning Raya No.11
No. Telepon : 082133399581
PIC : Abd Qadri, S.Farm, Apt

7
 Apotek Kimia Farma Addaraen
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Sultan Alauddin No.305 A
No. Telepon : 0411-865538
PIC : Indra Purnama Sari, S.Farm, Apt

Apotek Kimia Farma Dg Tata

Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Dg Tata No. 69
No. Telepon : 085255774442
PIC : Reski Ekawati, S.Farm, Apt

Apotek Kimia Maros

Cabang : Maros
Alamat : Jl. Maros Maccoppa
No. Telepon : 0411-372020
PIC : Irmalasari, S.Si, Apt

Apotek Medika Putra

Cabang : Gowa
Alamat : Jl. Usman Salengke No. 118
No. Telepon : 0811444457
PIC : Dr. Hj. Rina Andriaty

Apotek Cahaya Pattalassang

Cabang : Takalar
Alamat : BTN Sompu Raya Blok F No. 1
No. Telepon : 08124238250
PIC : Adrianus Riyanto

c. Pertanyaan dan pelaporan yang berkaitan dengan program prolanis dapat menghubungi Person in
Charge (PIC) Program Prolanis BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar :

NO KABUPATEN/ NAMA NO. HP ALAMAT EMAIL

KOTA
1 Makassar Indira Azis 08114136253 azis@bpjs-kesehatan.go.id
2 Makassar Wisli A. Biya 08114108443 wisli.akturia@bpjs-kesehatan.go.id
3 Makassar Tristiani Yogastuti 08114130409 tristiani.yogasti@bpjs-kesehatan.go.id
4 Makassar Hidayat Nasruddin 08114130509 hidayat.nasruddin@bpjs-kesehatan.go.id
5 Takalar Laila Adriani 081342452061 laila.adriani@bpjs-kesehatan.go.id
6 Takalar Rezi Ulfayanti 081355336997 rezy.ulfayanti@bpjs-kesehatan.go.id
7 Gowa dr. Lesti Mufliha 08124260056 lesti.mufliha@bpjs-kesehatan.go.id
8 Gowa dr. Ledy Desriani 085341467914 ldychick@gmail.com
9 Maros Sri Wahyuni Kadir 081355259900 sri.wahyunik@bpjs-kesehatan.go.id
10 Maros Racha Islami 08114104944 rachma.islami@bpjs-kesehatan.go.id
11 Pangkep Rosmawati Amir 081342452059 rosmawati.amir@bpjs-kesehatan.go.id
12 Pangkep Sri Cahyani 08114132204 sri.cahyani@bpjs-kesehatan.go.id

Demikian petunjuk teknis ini disusun untuk dapat dipedomani bersama. Terima Kasih.

8
Lampiran : 1

9
Lampiran : 2 A

REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN PROLANIS

KAB/KOTA :
NAMA FASILITAS KESEHATAN :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH JUMLAH PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

JUMLAH PESERTA JUMLAH
DIAGNOSA PESERTA
TERDAFTAR RUJUKAN TEKANAN
BERKUNJUNG GDP GDPP IMT
DARAH

DM

HT

TOTAL

…………………….,……………2015

(………………………………..)

10
Lampiran : 2 B

LAPORAN PESERTA TERDAFTAR PESERTA PROLANIS

NAMA KLUB :
NAMA FASILITAS KESEHATAN :
BULAN/TAHUN :

TANGGAL MULAI JENIS TGL RESEP NAMA APOTEK

NO NAMA NO KARTU PST P/I /S DIAGNOSA ALAMAT NO TELP/HP ASAL RS
TERDAFTAR KLUB KELAMIN PRB PRB
1
2
3
dst…

NAMA DOKTER PENANGGUNGJAWAB KLUB :…………..

NAMA KOORDINATOR KLUB :……..

…………………….,……………2015
KA Puskesmas /Pimpinan Klinik

(………………………………..)

Keterangan
1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : biya.wisli@gmail.com atau wisli.aktuaria@bpjs-kesehata.go.id
2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik

11
Lampiran : 2 C

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS

NAMA FASKES :
NAMA KLUB :
BULAN/TAHUN :

PER 6
DIAGNOSA PEMERIKSAAN BULANAN PER 1 TAHUN BULANAN
BLN
TGL
NO NAMA PESERTA NO KARTU DI CHEK LIST TEK. DARAH
KUNJUNGAN CHOL
LAIN - LAIN BB TB GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA
DM HT DM + HT TOTAL SISTOLE DIASTOLE
1
2
3
dst…

…………………….,……………2015

(………………………………..)

note :
1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : biya.wisli@gmail.com atau wisli.aktuaria@bpjs-kesehata.go.id
2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik

12
Lampiran : 3

DAFTAR HADIR KLUB RISTI

NAMA KLUB :
NAMA FASILITAS KESEHATAN :
KEGIATAN : *) SENAM /EDUKASI
BULAN / TAHUN :

PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU BPJS / KTP TEKANAN DARAH TANDA TANGAN
GDP GDPP
SISTOLE DIASTOLE
1
2
3
4
5
dst…

…………………….,……………2015

(………………………………..)

13
Lampiran : 4

LAPORAN KEGIATAN

EDUKASI PROLANIS
1) ……………………..
2) ……………………..

I. PESERTA
Peserta edukasi klub RISTI prolanis terdiri dari peserta program Prolanis yang terdaftar di 3)
………….. . Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4) ……… orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : 5) ………/………….
Tempat : 6) ………………….
Waktu : Pukul 7) …… – …….

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara /Narasumber : 8) ……………………
Judul Materi Edukasi : 9) ……………………
Notulen Kegiatan : 10) ………………….

IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Implementasi
Prolanis di 11) …………..

12) ……..….., ……./…..

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan )

14
Keterangan :
1) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
2) Diisi Nama Klub
3) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
4) Diisi Jumlah Peserta yang hadir kegiatan Edukasi
5) Diisi Hari dan tanggal kegiatan
6) Diisi Tempat pelaksanaan Edukasi
7) Diisi Jam dimulainya kegiatan Edukasi
8) Diisi Nama Pembicara / Narasumber
9) Diisi Judul Materi yang dibawakan
10) Diisi Notulen kegiatan, berupa Pertanyaan – pertanyaan yang disampaikan oleh peserta dan
Jawaban yang diberikan oleh Pemateri
11) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
12) Diisi Tempat dan Tanggal dibuatnya Laporan

15
Lampiran : 5

Keterangan :

Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) :

a. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan
fotocopy NPWP.
b. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.

1. Nota Konsumsi / Kwitansi Konsumsi

Nota Konsumsi berupa makanan atau snack dan minuman. Jika pembelian lebih dari Rp 250.000,-
nota tersebut ditempelkan materai cukup dan distempel Lunas oleh pihak toko.

2. Nota Fotocopy materi

Nota berupa materi edukasi yang dibawakan oleh pemateri yang diperbanyak sejumlah peserta
undangan.

16
3. Bukti pembayaran lainnya bermaterai cukup

4. Dokumentasi
Minimal jumlah dokumentasi yang dilampirkan sebanyak 3 (tiga) buah.

5. Ketentuan Penggunaan Materai :

Materai 3.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 250.000,-
Materai 6.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 1.000.000,-

17
Lampiran : 7

LAPORAN KEGIATAN
SENAM PESERTA PROLANIS
1) ……………………..
2) ……………………..

I. PESERTA
Peserta yang hadir adalah peserta program Prolanis yang terdaftar di 3)……………….. Peserta
yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4)………orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Senam prolanis di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : 5) …………/………………
Tempat : 6) ………………………….
Waktu : Pukul 7) …… - …….
III. SUSUNAN ACARA
07.00 – 07.30 : Senam Prolanis

IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Senam Peserta
Prolanis di 8)………………..

9)………….., ………./…..

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan )

Keterangan :
1) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
2) Diisi Nama Klub
3) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
4) Diisi Jumlah Peserta yang hadir kegiatan Senam
5) Diisi Hari dan tanggal kegiatan
6) Diisi Tempat pelaksanaan senam
7) Diisi Jam dimulainya senam
8) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
9) Diisi Tempat dan Tanggal dibuatnya Laporan

18
Lampiran : 8

Keterangan :

Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) :

c. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan
fotocopy NPWP.
d. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.

6. Nota / Kwitansi Konsumsi

Nota Konsumsi berupa makanan atau snack dan minuman. Jika pembelian lebih dari Rp 250.000,-
nota tersebut ditempelkan materai cukup dan distempel Lunas oleh pihak toko.

7. Nota / Kwitansi sewa tempat dan soundsystem

Faskes dapat mengajukan nota/kwitansi sewa tempat dan soundsystem. Ketentuan pemotongan
pajak untuk penyewaan adalah :
- Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2% dari biaya sewa
- Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 4 % dari biaya sewa

19
8. Biaya Operasional lainnya bermmaterai cukup

9. Dokumentasi /foto kegiatan

Minimal jumlah dokumentasi yang dilampirkan sebanyak 4 (empat) buah.

10. Ketentuan Penggunaan Materai :

Materai 3.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 250.000,-
Materai 6.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 1.000.000,-

20
Lampiran : 9
LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
LAPORAN HOME VISIT

NAMA KLUB :…………… :

NAMA FASILITAS KESEHATAN :
BULAN / TAHUN :

Realisasi Alasan Kunjungan

Tanda Tangan
Angka GDPP Tdk datang Hasil
No Nama Peserta No Kartu No Telp. Tanggal Jenis Penyakit Pasien adlh
Pasca Opname buruk selama 6 selama 6 bln Kunjungan Dokter /
Kunjungan peserta baru Pasien
PPDM PPHT bln berturut-turut Perawat

- -

…………………….,……………2015

Keterangan:

Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:

- Kondisi Baik, Obat Rutin (………………………………..)
- Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya

21