RM....

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR INFORMASI
FISTULOTOMY DAN FISTELECTOMY
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
NAMA :
TANGGAL LAHIR
NO RM

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi
JenisInformasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosa (WD & DD) Fistula perianal
2. Dasar Diagnosa - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : keluar
cairan tinja dari lubang di sekitar dubur, tampak external
opening, fistulography
- Pemeriksaan penunjang :
3. Tindakan Kedokteran
Operasi fistulotomy dan fistelectomy
4. Indikasi Tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus fistula
perianal dan berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5. Tata Cara Lubang fistel dipotong sampai dubur → saluran fistula dikuret
6. Tujuan Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara
operatif untuk menghilangkan saluran fistula pada kasus
fistula perianal dengan/atau tanpa
disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7. Resiko Dapat terjadi perdarahan, incontinentia alvi, kerusakan
sphincter ani, dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan
sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat
diprediksikan sebelumnya
8. Komplikasi
9. Prognosa Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif dan Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih
berat bilamana tidak
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter
Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerangkanhal- Tanda tangan
haldiatassecarabenardanjelasdanmemberikankesempatanuntukbertanyadan/atauberdiskusi Dokter

Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasisebagaimanadiatas yang Tanda tangan

sayaberitanda/paraf di kolomkanannya, dantelahmemahaminya Pasien/Keluarga

*Bilapasientidakkompetenatautidakmaumenerimainformasi, makapenerimainformasiadalahwaliataukeluargaterdekat