FORMULIR PERMOHONAN No.

Formulir 12
IZIN TRAYEK/IZIN OPERASI Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi -
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Banyuwangi, ..........................................

Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten
Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
.........................................................................
dengan ini mengajukan permohonan Izin Trayek/Izin Operasi
Baru Perpanjangan Perubahan
untuk dan atas nama :
Nama / Perusahaan : .........................................................................
Alamat Perusahaan : .........................................................................
...........................................................................
Nomor Kendaraan : .........................................................................
Nomor Uji : .........................................................................
Merk Kendaraan/Tahun Pembuatan : .....................................................
Daya Angkut : .........................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Trayek/Izin

Operasi dengan melampirkan persyaratan sesuai ketentuan.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dengan sebenarnya
dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,
Materai
6.000,-

.....................................

Page 1 of 3
 Banyuwangi,

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth.
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Kondisi dan Komitmen Usaha Di
BANYUWANGI

1. Melengkapi permohonan kami terdahulu melalui surat No……………

Tanggal ……………. Perihal Permohonan Izin Trayek/Izin Operasi,
bersama ini disampaikan keterangan kondisi dan komitmen usaha
dari perusahaan kami.
2. Keterangan kondisi dan komitmen usaha perusahaan kami
sebagaimana dimaksud di atas sebagai berikut :
a. Pengalaman perusahaan, meliputi :
1. Sejarah pendirian perusahaan.
2. Pengalaman pekerjaan dibidang angkutan.
3. Bidang pekerjaan/layanan jasa lain di luar bidang angkutan
yang telah dan sedang dilakukan.
b. Struktur perusahaan, meliputi :
1. Struktur organisasi/manajemen perusahaan
2. Struktur pembiayaan/permodalan.
3. Aset yang dimiliki dana tau dikuasai seperti kantor, bengkel dan
kendaraan yang dioperasikan.
4. Sistem pengumpilan pendapatan dan penggajian pegawai dan awak
kendaraan.
c. Kualifikasi sumberdaya manusia, meliputi :
1. Pelatihan yang pernah diikuti oleh manajemen perusahaan,
pegawai dan awak kendaraan.
2. Sertifikasi yang dimiliki oleh perusahaan, pegawai dan awak
kendaraan.
d. Rencana kerja pelayanan angkutan, meliputi :
1. Trayek angkutan yang dimohon, termasuk jumlah bus dan rit
yang dioperasikan.
2. Dasar pengajuan trayek angkutan, seperti survai, uji coba dan
lain-lain.
3. Metodelogi yang digunakan dalam perumusan penagajuan
trayek angkutan.
5. Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan, atas perkenaan
Bapak, kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN PERUSAHAAN

…………………………………
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 12
IZIN TRAYEK/IZIN OPERASI Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi -
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

SURAT PENYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI PEMEGANG IZIN TRAYEK/IZIN OPERASI ANGKUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama perusahaan :
Jabatan :
Alamat :

berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Banyuwangi No. 503/..../429.207/2016 tanggal ... - ... - ... tentang Izin Trayek/Izin
Operasi, bersama ini kami menyatakan kesanggupan terhadap hal-hal berikut ini :

1. Mentaati seluruh kewajiban yang tercantum dalam Izin Trayek/Izin Operasi.

2. Mengutamakan keselamatan penumpang dan apabila kami terbukti tidak
memenuhi standar keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan di jalan
sehingga menyebabkan terjadinya kecelakaan yang mengakibatkan korban jiwa
lebih dari 9 (Sembilan) orang maka Izin Trayek/Izin Operasi/Izin Usaha kami
dapat ditinjau kembali;
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..

Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam

keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga, dan bersedia dikenakan sanksi
apabila di kemudian hari ternyata tidak dapat memenuhi salah satu atau seluruh
penyataan sebagaimana dimaksud diatas.

Mengetahui,
Banyuwangi,…………………..

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Yang Membuat Pernyataan,

Kabupaten Banyuwangi

Dr. H. ABDUL KADIR, M. Si ……………………………………………

Pembina Tingkat I
NIP. 196308199208 1 003

Page 3 of 3