FORM AUDIT APD

BULAN :………………………….

RUANG
No JENIS APD IGD MARWAH MINA SAFA MADINAH HCU NEONATUS OK LABORAT
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
1 Sarung Tangan Steriel
2 Sarung tangan bersih
Sarung tangan rumah
3 tangga
4 Gaun/ Apron
5 Masker
6 Kaca mata/ googles
7 Sandal khusus/ boot
8 Tutup kepala/ Topi

Total

Keterangan : Nilai Kepatuhan :

S = Sesuai < 75 % :KepatuhanMinimal
TS = Tidak Sesuai 76 % - 84 % : Kepatuhan intermediate
> 85 % : Kepatuhan Baik
Skoring Kepatuhan ( Total Sesuai : Total Sesuai dan Tidak Sesuai) x 100
 FORM AUDIT APD

BULAN :………………………….

RUANG
POLI
No JENIS APD DAPUR LAUNDRY RADIOLOGI
UMUM
S TS S TS S TS S TS
1 Sarung Tangan Steriel
2 Sarung tangan bersih
Sarung tangan rumah
3 tangga
4 Gaun/ Apron
5 Masker
6 Kaca mata/ googles
7 Sandal khusus/ boot
8 Tutup kepala/ Topi

Total

Keterangan : Nilai Kepatuhan :

S = Sesuai < 75 % :KepatuhanMinimal
TS = Tidak Sesuai 76 % - 84 % : Kepatuhan intermediate
> 85 % : Kepatuhan Baik
Skoring Kepatuhan ( Total Sesuai : Total Sesuai dan Tidak Sesuai) x 100