PEMERINTAH DESA BULUSARI

PERATURAN DESA
BULUSARI NOMOR ............
TAHUN 2018

TENTANG
KESEHATAN IBU DAN ANAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA BULUSARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu

(AKI) serta Angka Kematian Bayi (AKB) di Desa Bulusari
sebagai upaya peningkatan kesejahteraan rakyat perlu
dilakukan pelayanan kesehatan dasar terutama kepada
ibu, bayi dan anak;
b. bahwa pengelolaan dan penyelenggaraan pembangunan
kesehatan di wilayah Desa Bulusari merupakan
tanggungjawab bersama antara Pemerintah Desa,
Lembaga-lembaga yang ada di tingkat desa, dunia
usaha/swasta dan masyarakat;
c. bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a, dan
b konsideran menimbang ini, perlu adanya Peraturan
Desa tentang Kesehatan Ibu dan Anak ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-
 Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 39, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4825);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006
tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme
Penyusunan Peraturan Desa;
6. Peraturan Menteri Desa Nomor 19 Tahun 2017 tentang
prioritas penggunaan dana desa tahun 2018;
7. Peraturan Bupati Nomor 122 tahun 2017 tentang
penyelenggaraan Kesehatan Ibu dan Anak;

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BULUSARI
dan
KEPALA DESA …………..

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG KESEHATAN IBU, BAYI

BARU LAHIR DAN ANAK (KIBBLA).

BAB I

KETENTUAN

UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Desa ini yang di maksud dengan:

1. Desa adalah Desa ...................
2. Peraturan Desa adalah kebijakan penyelenggaraan
pemerintahan desa yang ditetapkan oleh Kepala Desa
............ setelah mendapat persetujuan dari Badan
Permusyawaratan Desa ..................
3. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa
dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup
produktif secara sosial dan ekonomi.
4. Kesehatan Ibu Bayi Baru Lahir dan Anak yang
selanjutnya disebut KIBBLA adalah paket pelayanan
terpadu dengan memfokuskan pada intervensi yang
terbukti berhasil menurunkan Angka Kematian Ibu dan
Angka Kematian Bayi serta Anak.
5. Pos Pelayanan Terpadu yang selanjutnya disebut
Posyandu adalah upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat yang memberikan pelayanan kesehatan
masyarakat yang meliputi 5 program prioritas yaitu
keluarga berencana, kesehatan ibu dan anak, gizi,
imunisasi dan penanggulangan diare.
6. Pos Persalinan Desa yang selanjutnya disebut
Polindes adalah fasilitas pelayanan masyarakat desa
yang memberikan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
anak.
7. Praktek bidan adalah tempat untuk penyelenggaraan
pelayanan kebidanan bagi wanita hamil, nifas, dan KB,
dan penyelenggaraan pelayanan bayi dan balita.
8. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi yang selanjutnya disingkat P4K adalah
kegiatan yang dilakukan dalam rangka peningkatkan
peran aktif suami, keluarga dan masy dalam
merencanakan persalinan yang aman dan persiapan
menghadapi komplikasi bagi ibu hamil serta tanda
bahaya kehamilan.
9. Dukun bayi adalah tenaga non profesional yang
bekerja membantu proses persalinan oleh tenaga
kesehatan.
10. Tim Kesehatan Desa, atau nama lain yang sudah
ada di desa, adalah suatu lembaga yang
pembentukannya berdasarkan hasil musyawarah desa
yang melibatkan tokoh
 masyarakat, agama, pemuda, PKK, bidan di desa, kader
posyandu, BPD, dan LPMD. Tim Kesehatan Desa ini
dikoordinir oleh Pokja IV PKK, dan beranggotakan kader
kesehatan.
11. Sasaran KIBBLA adalah Ibu hamil, ibu melahirkan,
ibu nifas, bayi baru lahir dan balita.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian
Pertama Hak
Masyarakat

Pasal

2 Setiap orang berhak:

a. mendapatkan akses pelayanan KIBBLA pada
sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Desa dan
Tenaga Kesehatan;
b. mendapatkan informasi KIBBLA yang proposional;
c. bagi masyarakat miskin mendapat jaminan
pembiayaan KIBBLA dari Pemerintah Desa.

Bagian Kedua
Kewajiban Penyelenggara Pelayanan

KIBBLA Pasal 3

Penyelenggara pelayanan KIBBLA berkewajiban:

a. meningkatkan pemeliharaan KIBBLA;
b. memberikan informasi yang sebenranya mengenai
pelayanan KIBBLA;
c. melakukan kemitraan antara Pemerintah dan
swasta termasuk Bidan praktek swasta dalam upaya
meningkatkan derajad KIBBLA;
 d. memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan;
e. prosedur yang sebagimana dimaksud pada ayat (4)
adalah segala aturan yang berlaku pada Polindes dan
Posyandu Desa.

Bagian Ketiga
Kewajiban
Masyarakat

Pasal 4

Masyarakat pengguna layanan KIBBLA berkewajiban:

a. mematuhi prosedur dan abjuran dari penyelenggara
pelayanan;
b. meningkatkan pemeliharaan kesehatan diri dan
keluarga;
c. meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS);
d. membantu pengguna layanan KIBBLA;
e. membantu mensosialisasikan program Pemerintah
Desa tentang KIBBLA.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DESA

Bagian

Pertama

Wewenang

Pasal 5

Wewenang Pemerintah Desa dalam penyelenggaran

pelayanan kesehatan:
a. memberikan penerangan dan penyuluhan KIBBLA
kepada masyarakat;
b. melakukan pembinaan dan pengawasan kepada para
tenaga kesehatan baik perorangan maupun yang berada
pada institusi pemerintah desa dan swasta;
c. membantu Pemerintah melakukan Audit Maternal
Perinatal (AMP) terhadap setiap kasus yang terkait
dengan kematian ibu dan bayi.
Bagian Kedua
Tanggung
Jawab

Pasal 6

Tanggung jawab Pemerintah Desa dalam

penyelenggaraan pelayanan kesehatan:
a. mengatur, membina dan mengevaluasi
penyelenggaraan pelayanan KIBBLA;
b. menyelenggarakan pelayanan kesehatan KIBBLA yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat;
c. meningkatkan derajad kesehatan masyarakat.

BAB IV
PELAYANAN
KESEHATAN

Bagian Pertama

Pasal 7

(1) Bayi dan balita dari keluarga miskin yang

kekurangan energi kronis berhak mendapat jaminanan
pemberian makanan tambahan melalui dana APBDES
dan swadaya masyarakat.
(2) Bayi dan balita berhak mendapat pelayanan
Posyandu secara rutin: monitoring pertumbuhan, gizi,
imunisasi, pencegahan diare.

Bagian Kedua
 Tenaga

Persalinan Pasal

(1) Setiap pertolongan persalinan harus dilaksanakan

di sarana kesehatan dan ditangani oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.
(2) Dalam melaksanakan pertolongan persalinan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tenaga kesehatan
dapat menjalin kemitraan dengan dukun bayi.

Bagian Ketiga
Pembagian Tugas Bidan, Dukun Bayi, Tim Kesehatan

Desa Pasal 9

(1) Bidan mempunyai tugas:

a. melakukan asuhan kebidanan sesuai standar
pelayanan dan kewenangannya;
b. melakukan pemeriksaan pada kehamilan;
c. melakukan pertolongan persalinan;
d. melakukan asuhan kebidanan paska persalinan pada
ibu nifas dan bayi baru lahir; dan
e. melakukan perawatan pada bayi baru lahir.
(2) Dukun bayi mempunyai tugas:
a. memotifasi setiap ibu hamil untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan sedini mungkin
pada Bidan atau Tenaga Kesehatan;
b. memotifasi ibu hamil untuk merencanakan
persalinan bersama Bidan dan atau Tenaga
Kesehatan;
c. mendampingi ibu bersalin pada saat
persalinan di Bidan dan atau Tenaga Kesehatan;
d. melakukan perawatan pada bayi lahir sesuai
standar pelayanan dan kewenangannya.
(3) Tim Kesehatan Desa mempunyai tugas:
a. melakukan pertemuan rutin dengan difasilitasi oleh
Bidan;
 b. memberikan masukan untuk pemantapan
pelaksanaan P4K;
c. melakukan up-date (pemutakhiran data) bulanan KIA;
d. membahas hambatan yang terjadi dalam
pelaksanaan P4K dan bagaimana mengatasinya;
e. memantau kesiapan masyarakat dalam
berpartisipasi dalam pelaksanaan P4K
(komponen P4K).

BAB V
MEKANISME USULAN KESEHATAN DAN SUMBER DANA

Bagian Pertama

Mekanisme Usulan

Kesehatan

Pasal 10

(1) Perencanaan kesehatan dan atau KIBBLA dimulai

dari tingkat desa melalui musrenbangdes dengan
melibatkan unsur masyarakat secara partisipatif.
(2) Hasil pembahasan prioritas usulan termasuk di
dalamnya bidang kesehatan dan atau KIBBLA
selanjutnya akan dibahas pada musrenbang di tingkat
kecamatan dan kabupaten.
(3) Dalam musrenbang ditingkat kecamatan Forum
Masyarakat Desa (FMD) masuk sebagai delegasi/utusan
desa untuk membawa aspirasi/usulan tentang
kesehatan dan atau KIBBLA.
(4) Utusan Forum Masyarakat Desa dalam
musrenbang kecamatan yang dimaksud pada butir 3
adalah unsur Tim Kesehatan Desa yang memiliki
kemampuan untuk meyakinkan dan membawa aspirasi
usulan kesehatan dan atau KIBBLA dalam pembahasan
usulan pada musrenbang kecamatan.
 Bagian Kedua

Sumber Dana Dan Mekanisme

Pengelolaan Pasal 11

(1) Sumber dana untuk mendukung program KIBBLA

diperoleh dari APBDes, bersumber dari:
a. APBN;
b. APBD;
c. ADD;
d. Sumbangan masyarakat desa;
e. Bantuan lainnya (misalnya dari PNPM).
(2) Pengelolaan dana dilakukan oleh Tim Kesehatan Desa
melalui Bendahara Tim Kesehatan Desa.

BAB VI
PELAKSANAAN PROGRAM
KIBBLA

Bagian Pertama

Pemantauan Wilayah Setempat - Kesehatan Ibu Dan

Anak Pasal 12

(1) Tim Kesehatan Desa melakukan pendataan

dan pemantauan semua sasaran KIBBLA.
(2) Biaya pendataan sasaran KIBBLA akan
dialokasikan dari dana Program KIBBLA.
(3) Pemantauan kesehatan ibu dan anak dilakukan
secara menyeluruh untuk aspek pemeriksaan
kehamilan (K4), persalinan oleh tenaga kesehatan,
pemeriksaan bayi baru lahir (KN2), pelayanan nifas, dan
kontrasepsi pasca persalinan.
(4) Bidan desa secara aktif menggerakkan kelompok
dasa wisama untuk menemukan kasus-kasus KIBBLA
resiko tinggi.
(5) Kader posyandu bersama bidan desa secara aktif
melakukan pencatatan dan pelacakan untuk sasaran
yang tidak datang (pelayanan 5 T = Timbang berat
badan, Tekanan darah diukur, imunisiasi TT, Tablet
besi, Tinggi fundus atau usia kehamilan) pada saat
posyandu.
(6) Tim Kesehatan Desa melaporkan kasus kematian
maternal ke petugas kesehatan (kematian ibu yang
melahirkan, hamil dan nifas sampai dengan 42 hari
setelah melahirkan), perinatal (kematian janin umur 28
minggu dan sampai dengan 7 hari setelah bayi lahir),
dan neonatal (kematian bayi berumur 8-28 hari). Tim
Kesehatan Desa juga ikut membantu memberikan
informasi apabila dilakukan AMP (Audit Maternal
Perinatal).

Bagian Kedua
Persiapan Biaya

Pasal 13

(1) Bagi keluarga yang sangat miskin (pra sejahtera)

yang mendapatkan Jamkesmas maka tidak dikenakan
biaya untuk pelayanan kesehatan ibu dan anak
(pemeriksaan ibu hamil, penanganan gawatdaruratan,
ibu nifas, dan neonatus).
(2) Bagi masyarakat miskin yang belum terdaftar
dalam Jamkesmas dan mengalami kasus
kegawatdaruratan maka dibantu dari alokasi dana
APBDES, Jamkesmasda dan swadaya masyarakat
sesuai kemampuan desa.
(3) Bagi masyarakat yang masuk kategori miskin
(sejahtera 1), terutama yang tinggal di dusun terpencil
apabila mengalami kasus kegawatdaruratan maka
dibantu biaya transportasi menuju Rumah Sakit.
(4) Penjelasan mengenai kreteria sejahtera 1 akan
diatur kemudian berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Desa atas masukan dari lembaga desa dan Bidan desa.
(5) Untuk persiapan kelahiran, setiap ibu hamil harus
melakukan tabungan ibu bersalin (Tabulin) sejak
diketahui hamil sampai melahirkan.
(6) Setiap masyarakat harus melakukan penggalangan
dana sosial ibu bersalin (dasolin) yang dikelola oleh Tim
Kesehatan Masyarakat dan digunakan untuk membantu
pelayanan masyarakat yang tidak mampu.
(7) Tata cara masyarakat yang membutuhkan Dasolin
ini adalah dengan meminta surat pengantar dari ketua
RT setempat kemudian menghubungi Tim Kesehatan
Desa, selanjutnya jira pengajuan sesuai dengan kriteria
yang telah ditetapkan, Ketua Tim
Kesehatan Desa merekomendasikannya lepada
bendahara untuk melakukan pembayaran.

Bagian Ketiga

Persiapan Donor

Darah

Pasal 14

(1) Tim Kesehatan Desa dan dibantu aparat desa

melakukan pendataan kepada masyarakat untuk
menjadi calon pendonor, guna mempersiapkan apabila
terjadi kasus kegawatdaruratan yang dialami oleh
masyarakat dan membutuhkan darah.
(2) Masyarakat yang telah terdaftar sebagai calon
pendonor darah secara sukarela menandatangani surat
perjanjian sebagai calon pendonor dan siap apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan untuk menyumbang
darahnya.
 Bagian Keempat

Persiapan

Transportasi

Pasal 15

(1) Tim Kesehatan Desa dan dibantu aparat desa

melakukan pendataan kepada masyarakat untuk
menjadi sukarelawan transportasi, guna
mempersiapkan apabila terjadi kasus kegawatdaruratan
yang dialami oleh masyarakat dan membutuhkan
sarana transportasi.
(2) Masyarakat yang telah terdaftar sebagai
sukarelawan transportasi secara sukarela
menandatangani surat perjanjian sebagai sukarelawan
transportasi dan siap apabila sewaktu- waktu
dibutuhkan transportasinya.

BAB VII
PENGAWASAN DAN
PELAPORAN

Pasal 16

(1) Penanggungjawab pengawasan pengelolaan

kegiatan dan keuangan adalah Kepala Desa, BPD dan
LPMD.
(2) Tim Kesehatan Desa wajib melaporkan pelaksanaan
kegiatan dan pengelolaan keuangan kepada Kepala
Desa, BPD, LPMD dan kepada masyarakat melalui
musyawarah sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam
satu tahun.
(3) Pertanggungjawaban pengelolaan keuangan untuk
KIBBLA diatur dalam Perdes APBDes.

BAB VIII
 KETENTUAN LAIN–LAIN

Pasal 17

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Desa ini akan

diatur lebih lanjut dengan Keputusan Kepala Desa.
BAB XI
KETENTUAN
PENUTUP

Pasal 18

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten ............(nama
kabupaten/kota).

Ditetapkan di ........................
pada tanggal

.........................

KEPALA DESA

................,

..........................
Diundangkan di ....................
pada tanggal
..........................
SEKRETARIS DAERAH

NAMA TERANG
NIP. …………………

LEMBARAN DESA ......... TAHUN ........ NOMOR ................

 BERITA ACARA

RAPAT PARIPURNA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
(BPD) DENGAN PEMERINTAH DESA
..................

Pada hari ini tanggal ......................., bertempat di balai desa

............,
Kecamatan ............., Kabupaten ............... telah diadakan Rapat Paripurna
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan Pemerintah Desa .................
Rapat Paripurna tersebut dihadiri oleh : Pimpinan dan Anggota BPD serta
Kepala Desa dan Perangkat Desa .............., Kecamatan ...............
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Dalam rapat Paripurna tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai

pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta rapat dengan kesimpulan
sebagai berikut: Menetapkan Peraturan Desa tentang Kesehatan Ibu Bayi
baru Lahir dan Anak (KIBBLA)

Demikian Berita Acara Rapat Paripurna ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruhan akan
diadakan perubahan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ...................
Pada Tanggal .........................

Ketua BPD Kepala Desa

.................... ………………

............................... …………………..
 DAFTAR HADIR
RAPAT PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
............
KECAMATAN …………………..KABUPATEN ..............

No. Nam Jabatan dalam Tanda tangan

a Kelembagaan
Desa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5

Tgl , bln dan tahun

KETUA BPD .........................

.................