PEMERINTAH

__________ KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon RT 009/004 Tegal Ratu Ciwandan
Telp. 0254 7960071 Email: puskesmasciwandan@email.cilegon.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
NOMOR : 440/ /KAPUS/2016
TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan pelayanan

kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan arah dan
kebijakan Pukesmas diperlukan kesediaan tenaga setiap saat,
oleh karena itu petugas yang berhalangan hadir harus
mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di UPTD Puskesmas
DTP Ciwandan;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
sebagai landasan pendelegasiaan wewenang kepada petugas
lain;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di
tetapkan dengan keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS DTP
CIWANDAN;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1961
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun 1992 tentang
Pedoman Organisasi Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994
tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
8. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 7 tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kota Cilegon (
Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 7 );

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD
PUSKESMAS DTP CIWANDAN
Kesatu : Menetapkan pendelegasiaan wewenang dilaksanakan dengan
mengisi format pendelegasiaan wewenang dan memperhatikan
kompetensi dan kemampuan staf yang menerima wewenang
tersebut.
Kedua : Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi
dan ketentuan proses pendelegasiaan wewenang adalah :
a. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
1. Dilakukan oleh dokter yang didelegasikan kepada Perawat
atau Bidan.
2. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status
Rekam medik pasien berisi nama dan jenis tindakan, waktu
pelaksanaan, jumlah dan interval serta catatan lain yang
dianggap perlu.
3. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama
dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan dan
kemungkinanan yang terjadi setelah tindakan.
b. Pelaksanaan UKM dan UKP
Dengan ketentuan :
1. Dilakukan oleh pelaksana program yang sedang cuti atau
sakit.
2. Didelegasikan kepada petugas lain yang dianggap mampu
melaksanakan tugas tersebut dan telah disetujui oleh
petugas yang menerima wewenang.
3. Mencantumkan nama kegiatan yang didelegasikan dan
menjelaskan kepada penerima wewenang tentang tatacara
melaksanakan/proses kegiatan tersebut.
4. Penerima wewenang harus melaksanakan tugas yang
 diberikan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
c. Kegitan lain yang memerlukan pendelegasian wewenang.

Ketiga : Hal- hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan
ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaiakn sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal : 10 Agustus 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
CIWANDAN,

ABDULLAH ALBAAR
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR....................
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangn dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebahgai Pihak ke I

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebagai Pihak ke II

Berdasarkan surat permohonan.................................. dari ..........................................

( Pihak ke I ) yang menyatakan bahwa selama...............................Tugas dan
Tanggungjawabnya sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II
bersedia melaksanakan Tugas dan Tanggungjawab tersebut berupa :
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal ..................s/d............................

Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
 Cilegon, ...................................

Pihak ke I Pihak ke II

..................... ......................
NIP.................. NIP........................

Mengetahui
Kepala Puskesmas DTP Ciwandan

Dr.H.Abdullah Albaar,MARS
NIP.19820216 200902 1 004