BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UJIAN SEKOLAH SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ………. tahun …………………………….
,bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : Drs. Mat Rai Faridin, MM
NIP : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 UJIAN SEKOLAH SD/MI Tahun 2014.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Penyelenggara UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun 2014.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UJIAN SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014
dengan ketentuan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UJIAN SEKOLAH SD / MI
tahun pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH SAMPUL KET

NO. NAMA DOKUMEN KODE
BESAR KECIL
1 Naskah Bahasa Indonesia
2 Naskah Matematika
3 Naskah IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UJIAN
SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan baik dan lengkap .

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Pihak Pertama

____________________ Drs. Mat Rai Faridin, MM

NIP. NIP. 196506 151987031022

SAKSI – SAKSI :

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ………. tahun ……………………………. bertempat di
Sub Rayon 06 Kecamatan Gubeng Jl. Pucang Windu No.1 Surabaya ,yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Penyelenggara UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun 2014

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Drs. Mat Rai Faridin, MM

NIP. : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 UJIAN SEKOLAH SD/MI Tahun 2014

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawab Komputer ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun
Pelajaran 2012/2013 dengan ketentuan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua lembar jawab Komputer ( LJK ) UJIAN
SEKOLAH SD / MI tahun pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH SAMPUL KET

NO. NAMA DOKUMEN KODE
BESAR KECIL
1 LJK Bahasa Indonesia
2 LJK Matematika
3 LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawab Komputer
( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan lengkap / tidak
lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Pihak Pertama

Drs. Mat Rai Faridin, MM _______________________

NIP. 196506 15198703 1 022 NIP.

SAKSI – SAKSI :

1. Tanda Tangan 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas