PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATILAWANG
Jl. Raya Jatilawang No. 24 Jatilawang 53174
Telp.(0281)684 8659 Email:puskesmas_jatilawang@yahoo.com

DAFTAR CEKLIS ADMISSION CARE

NO KEGIATAN YA TIDAK Tanggal Paraf

Keluarga
1 Mengorientasikan kamar dan tempat
2 Memperkenalkan petugas jaga dan Jadwal
jaga
3 Menjelaskan jadwal berkunjung
4 Menjelaskan jadwal periksa dokter
5 Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6 Menjelaskan tata tertib ruangan
7 Menjelaskan pola tarif ruangan dan
tindakan
8 Menjelaskan jadwal berkunjung keluarga
9 Menjelaskan kondisi dan penyakit pasien
10 Menjelaskan program perawatan dan
pengobatan
11 Mengajarkan cara cuci tangan
12 Menjelaskan alur pelayanan rawat inap
13 Mengajarkan teknik mengurangi nyeri
14 Menjelaskan perawatan paska rawat inap
15 Menjelaskan aturan pakai obat di rumah
16
17

Yang Menyampaikan Yang Menerima Penjelasan

……………………………………… ………………………………………